重性精神疾病患者管理服务规范解读

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重性精神疾病患者管理服务规范解读（一）

朱凤艳

北京回龙观医院

T_b

目的要求

1. 掌握《重性精神疾病患者管理服务规范》的服务内容和随访内容

2. 熟悉社区卫生服务中心在重性精神疾病患者管理中职责

3. 熟悉《重性精神疾病患者管理服务规范》的服务对象

内容介绍

1. 服务人员和机构

2. 服务对象

3. 服务内容

4. 随访内容

T_e

一、服务人员和机构

B_e

《重性精神疾病患者管理服务规范》所列公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。

社区卫生服务中心的职责有以下几个方面：

1. 承担重性精神疾病患者信息的收集和报告工作，开展重性精神疾病患者线索的调查并登记上报县级精神病防止机构，登记已经确诊的重性精神疾病患者，并建立健康档案。

2. 在精神卫生医疗机构的指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导；有条件的地方可以开展社区患者危险行为的评估，实施个案的管理计划。

3. 协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者的应急医疗处置。

4. 向精神卫生医疗机构转诊疾病复发的患者。

5. 参与重性精神疾病患者防止知识的健康教育工作。

【我的笔记】

二、服务对象

B_e

服务的对象主要是诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍；癫痫所致精神疾病、精神活性物质所致精神疾病等。重性精神疾病患者的管理服务规范，主要是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。

【我的笔记】

三、服务内容

B_e

（一）建立健康档案

在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。

（二）随访

对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。

【我的笔记】

四、随访内容

B_e

（一）随访内容

1. 患者基础管理的内容和要求。

2. 评估患者的危险性和各项心理的社会功能，提出个案管理计划或更改建议。

3. 提出管理等级更改的建议。

4.发现患者病情变化或有发生危险性行为可能时，随时向管理组组长报告，必要时要向精神科的执业医师报告。

（二）危险性评估

危险性评估分为6级：

0 级：无符合以下1～5 级中的任何行为；

1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；

2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；

3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；

4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、**；

5 级：持管制性危险***的针对人的任何暴力行为，或者**、<---因相关法律法规和政策受限--->等行为，无论在家里还是公共场合。

（三）处置原则

1.个案***在每次随访时，都应进行危险性评估，或根据需要随时进行。

2.一旦发现患者出现危害行为（危险性评估在1级和2级）或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。

3.发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。

（四）应急医疗处置

突发重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急剧变化，已经出现或可能出现对自身的伤害（**、自伤行为），或者对他人造成伤害、对财物造成重大损失、严重扰乱社会治安等（危害社会行为），需要进行应急的医疗处置；如果在服药维持治疗的过程当中，出现急性或严重药物不良反应，需要通过应急医疗处置及时采取干预措施，以避免伤害和损失的发生或者减轻伤害和损失程度。

1. 心理危机的干预

使用支持性和解释性的言语，缓解患者紧张、恐惧和愤怒的情绪。

2. 保护性的约束

一方面是保护患者，另一方面也是保护周围的人。经患者监护人的同意，在当地的公An机关、公务人员的协同下使用有效的保护性约束手段，对患者进行约束，对其所持的危险物品要及时地全部收缴、登记、暂存，将患者限制于一个相对安全的场所。

3. 快速药物镇静

快速药物镇静需要经应急医疗处置组的精神科执业医师诊断并处方来进行，通常可以使用抗精神病药物，如氟**醇、苯二氮卓类。

4．持续性的药物治疗

对于已经接受社区、乡镇管理的患者，我们要按照疾病诊断或既往治疗情况及时制定或调整长期的药物治疗方案，继续巩固治疗效果。

【我的笔记】

（五）分类干预

1.检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。

2.询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。所有精神疾病患者在维持服药治疗的过程中，一定要定期地检查血常规、肝功能、血糖、血脂和心电图等，一旦发现病人的实验室检查结果有严重情况时，要进行紧急的处理。

3.根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况。

（六）病情稳定的标准和处置

病情稳定的标准:精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定。若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

（七）病情基本稳定的标准和处置

病情基本稳定的标准:精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间。若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

（八）对病情不稳定的标准和处置      

病情不稳定的标准:精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病。建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

【我的笔记】

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重性精神疾病患者管理服务规范解读（二）

朱凤艳

北京回龙观医院

T_b

目的要求

1. 掌握如何填写重性精神疾病患者***补充表及填表说明

2. 掌握如何填写重性精神疾病患者随访服务的记录表及其填表说明

3. 掌握个案管理患者的三级分级

4. 掌握重性精神疾病患者管理的服务流程

5. 熟悉四点服务要求

6.了解三项考核指标的内容

内容介绍

1. 个案管理患者分级

2. 其他内容

3. 服务流程

4. 服务要求

5. 考核指标

6. 重性精神疾病患者***补充表及填表说明

7. 重性精神疾病患者随访服务的记录表及其填表说明

T_e

一、个案管理患者分级

B_e

（一）一级管理标准

一级管理标准是符合下列其中之一，危险性评估为1-5级。

1.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2.半年内出现过**行为或明显**企图者。

3.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）。

4.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。

（二）二级管理的标准

二级管理标准是指符合下列四项标准之一，危险性的评估0级。

1.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗。

2.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者。

3.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无**、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。

4.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。

（三）三级管理标准

三级管理标准是指符合下列两条之一，危险性评估0级。

1.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者。

2.第二，病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无**、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。

（四）四级管理标准

四级管理标准是指危险性评估0级，病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无**、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。

【我的笔记】

二、其他内容

B_e

每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。

【我的笔记】

三、服务流程

B_e

第一，检查重性精神疾病患者有无危重情况发生。

第二，检查患者的精神症状。精神症状是指阳性症状、阴性症状和自制力。阳性症状是指病人有幻觉、妄想、思维紊乱、怪异行为、冲动行为等。阴性症状是指患者思维贫乏、情感淡漠、意志减退等。自制力是患者是否承认自己有病，或自我了解的能力。

第三，检查患者的躯体情况，有无躯体疾病，因为精神病患者除了有精神病症状以外，可能有高血压病、糖尿病等疾病。所以在给患者做检查时，不要只专注患者的精神情况，还要关注其躯体疾病。

第四，检查患者饮食情况，有时饮食情况会反映出患者的精神症状，如有些患者存在被害妄想，怀疑饭里有毒，他可能会拒绝进食。

第五，睡眠情况，很多重性精神疾病患者在病情反复或复发之前，最早出现改变的是睡眠情况，出现入睡困难、时睡时醒、夜间常醒来、早醒等症状。

第六，社会功能状况，社会功能包括患者的自我生活料理情况、人际交往情况、之前所承担的工作完成情况。

最后是相关实验室检查，检查血压、体温、血糖、血常规、肝功能等，建议一个月至少检查一次。如果在检查过程中，发现病人有危险体征，一定要立即转诊，转诊到上级定点的医院进行检查或治疗。两周之内要随访转诊以后的治疗情况。如果病情处于稳定状态，无其他异常，则继续现在的治疗方案，3个月时随访。

如果患者病情基本稳定且无药物不良反应或躯体疾病发生变化时，初次出现可以咨询专科医生，调整药物剂量，2周随访。病情好转则继续现在的治疗方案，2周随访。病情没有好转，建议转诊到上级医院，2周之内随访。如果患者病情不稳定，则对症治疗或转诊，2周内随访转诊情况。同时我们需要指导患者和家属如何配合治疗，告诉家属发现何种异常应该立即复诊，有针对性的康复指导，填写相应的健康档案。

【我的笔记】

四、服务要求

B_e

关于服务要求有以下四点：

1.配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。

2.与相关部门加强联系，特别是精神病专科医院。及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

3.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

4.加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

【我的笔记】

五、考核指标

B_e

考核指标有三项：第一项是重性精神疾病患者管理率，是所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。

第二项是重性精神疾病患者显好率，是最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

第三项是重性精神疾病患者规范管理率，是每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

【我的笔记】

六、重性精神疾病患者***补充表及填表说明

B_e

（一）重性精神疾病患者***补充表

对于重性精神疾病患者一定要填写监护人的姓名及其与患者的关系，监护人是指其父母亲、孩子、兄弟姐妹等；注明监护人的住址；监护人电话；辖区村委联系人和电话；初次发病的时间；既往主要症状，是否有幻觉、交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多、伤人毁物、悲观厌世、无故外出、自语自笑、孤僻懒散等症状；既往治疗情况，是否有过门诊治疗或住院治疗，及其治疗情况；最近一次治疗效果，是痊愈、好转、无效或加重；患病对家庭和社会的影响，是否出现过轻度滋事、肇事、肇祸、自伤或**未遂等及其出现的次数；病人的关锁情况，需要填写是否关锁或关锁解除；最后填表日期。

（二）填表说明

1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现***有所变更时，要及时修订。

2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3.监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。

7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。

8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公An机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

【我的笔记】

七、重性精神疾病患者随访服务的记录表及其填表说明

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（一）重性精神疾病患者随访服务的记录表

关于重性精神疾病患者随访服务的记录表，首先要记录随访日期。第二，目前症状，是否出现幻觉、交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多、伤人毁物、悲观厌世、无故外走、自语自笑、孤僻懒散及其他症状。第三，自制力情况，自制力是指患者对其自身状态的认识能力，分为自制力完全、自制力不全和自制力缺失，自制力完全是患者的精神症状消失，真正认识到自己有病，能够透彻地认识到哪些是病态表现，认为需要治疗，而且愿意接受治疗。自制力不全是患者承认有病，但缺乏正确的认识和分析自己病态表现的能力。自制力缺失是指没有自制力，患者完全否认有病，拒绝服药，拒绝治疗。第四，社会功能状况，包括个人生活料理，家务劳动、生产劳动、工作状况、学习能力及其社会人际交往情况。第五，患者对家庭社会的影响，是否出现过轻度滋事、肇事、肇祸、自伤或**未遂等及其出现的次数。第六，实验室检查服药依从性，分为规律服药、间断服药和完全不服药三种情况。还有时否出现过药物不良反应及其药物的名称；治疗效果；此次随访分类；是否转诊、转诊原因、转诊机构及科室；用药情况；康复措施，康复措施主要包括病人的生活劳动能力的康复，职业训练康复，学习能力康复，社会交往康复，及其他的康复情况等；最后确定下次随访的日期。

（二）填表说明

对于上述表格的填写，也有一些附加的填表说明。

1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。

3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：是指公An机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

【我的笔记】

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不错的学习笔记

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对我刚接手业精神病科来说非常有益，谢谢！

x****t

学习中，( ^_^ )不错嘛的学习资料