相似死亡病例的讨论

夜*秋

病例一：患者女，45岁，             1、主诉：上腹部隐痛不适1天
2、既往史：既往有”肾结石“病史，未予诊治；既往有青霉素过敏史。
3、入院时查体：生命体征平稳，头颅五官正常，面部、全身皮肤可见散在皮疹，色素沉着，心肺未见明显异常，心界不大，心律57次/分，律齐，  未闻及 病 理性杂音。腹软，剑突下级胆囊区压痛明显，无反跳痛，余未见异常。
4、辅助检查：胃镜提示：1、慢性浅表性胃炎 2、胃息肉（待病理）；
                       心电图：窦性心动过缓；
                       腹部B超：肝稍大 宫颈纳氏小囊肿；
                       电子肠镜：1、内痔 2、大肠粘膜未见异常；
                      上腹部CT未见明显异常。
                       血常规：白细胞 14.74 ；生化：总胆红素 33.21 umol/L ，直接胆红素 9.22umol/L  间接胆红素23.99umol/L 超敏C蛋白4.76mg/L 大便常规：   粘液 阳性；潜血 阳性
5、诊治经过：患者入院后在内科予护胃（静滴奥美拉唑）、营养心脑细胞、抗过敏（静滴**，口服氯雷他定、酮替芬）及对症治疗后，患者腹   痛缓解，9月17日患者上厕所小便后突发晕倒在地，意识丧失，呼之不应，抽泣样呼吸，血压测不出，听诊心音未闻及，颈动脉、桡动脉波动消失，立即予以肾上腺素 1mg 静推，加快补液并予持续胸外按压，告知患者家属病情危重，予按压转ICU抢救治疗。转入ICU后持续胸外按压，并予肾上腺素、阿托品 1mg 静推，参附针静滴，经抢救于12点恢复自主心律。患者神志清，精神疲倦，速心急、头晕，无胸痛、气促等；考虑患者病情危重，建议患者转上级医院进一步治疗；患者家属拒绝转院。复查肾功能提示：钠 135mmol/L 磷2.12mmol/L 胱抑素C 1.04mmol/L  总胆固醇3.08mmol/L 。心肌酶五项：肌酸激酶33.0U/L 肌钙蛋白I 1.7ng/ML 天冬氨酸氨基转移酶 51.8U/L，乳酸脱氢酶 434.6U/L 。当天晚上约20点，患者精神变差，床边心电监护提示窦性心动过速，HR117次/分，BP74/42mmhg，与多巴胺组液持续泵入维持血压；复查心肌损伤标志物：CKMB 11.5pg/ml MYO 337pg/ml TNI 1.50pg/mlBNP1390pg/ml。考虑患者病情危重，心肌损伤及心衰明显，随时可突发恶性心律失常、呼吸心跳骤停，建议患者转上级医院进一步治疗，患者家属于23点签署转院同意书并办理转院手续，转院途中，在本院等电梯时，突发意识变差，抽泣样呼吸，口面唇甲青紫，遂立即送返病房继续抢救。经抢救无效死亡。

病例二：患者女，80岁
1、主诉：外伤致右肩部肿胀、疼痛、活动受限6小时
2、既往史无特殊
3、辅助检查：肩关节DR：右侧肱骨外科颈及大结节骨折；胸部DR：心影稍增大；心电图未见明显异常；血生化未见异常。
4、入院查体：右侧肩关节肿胀、畸形、活动障碍，局部皮肤淤黑，肢体远端血运及肤温正常；余查体无异常。
5、诊疗经过：入院后完善相关辅助检查排除手术禁忌症后送手术室在臂丛麻下行内固定术，术后转ICU监护治疗，监护治疗期间无明显异常，于次日转回骨科。当天晚上，患者自行上厕所时，自觉头晕、心悸、胸痛、气促，血压较低，84/50mmhg，骨科医生予吸氧、参麦针静点无明显好转，遂转ICU监护治疗。转入时，患者呈昏迷状，呼之不应，**无反应，床边心电监护提示：逸搏心律 HR40次/分 无自主呼吸，血氧饱和度52%，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失，立即抢救。经抢救无效死亡。

请各位同道积极讨论，分析一下。

p****o

心肌梗死可能，第一个病历中用氯雷他，酮替芬，主要治什么？
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

夜*秋

pengtangyao 发表于 2014-9-14 15:49
心肌梗死可能，第一个病历中用氯雷他，酮替芬，主要治什么？
--------------------
此消息发自Android版诊 ...

当时患者全身皮疹，内科当过敏治疗吧

少**人

第一例所说的窦性心动过缓，缓到什么程度，有没有可能是阿斯引起晕倒？如果是，那后来的死亡原因就不难得出了。

暮***1

第一例:急性胆囊炎、感染性休克？
第二例:肺栓塞。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

夜*秋

少逸山人 发表于 2014-9-14 20:27
第一例所说的窦性心动过缓，缓到什么程度，有没有可能是阿斯引起晕倒？如果是，那后来的死亡原因就不难得出 ...

窦性心动过缓，HR57次/分。肺栓塞一般不会发生在上肢骨折吧？

夜*秋

暮目景观1 发表于 2014-9-14 20:55
第一例:急性胆囊炎、感染性休克？
第二例:肺栓塞。
--------------------

排除感染性休克，感染症状不明显，两例患者均是尿排空时头晕，还是考虑迷走神经兴奋（交感神经抑制），阿斯综合征？

少**人

夜雨秋 发表于 2014-9-15 00:02
排除感染性休克，感染症状不明显，两例患者均是尿排空时头晕，还是考虑迷走神经兴奋（交感神经抑制），阿 ...

同意这样分析，排尿性晕厥（迷走神经兴奋，交感神经抑制）引起的阿斯导致不治。