患者痴呆，近两年反复脑出血和脑梗死。请问是脑淀粉样变性？

芭*凉

患者,XX，男性，84岁，以"反复咳嗽、气喘20余年,加剧并头痛、烦躁4天。"为主诉，拟“1.慢性阻塞性肺疾病肺部感染 2.脑出血”于2014.03.13 09:58由门诊收住院治疗。
病例特点：
1. 患者男性，84岁；
2. 缘于入院前20余年无明显诱因出现咳嗽,咳痰,痰量中，色白质稀、易于咳出，早晚较剧,常呈连声咳,伴气促，无畏冷、发热，无咯血、盗汗，无咯粉红色泡沫痰，曾于外院经“抗感染止咳化痰”等治疗后，上述症状均可缓解。此后每于天气变化或感冒后出现咳嗽、咳痰、气喘，每年发作时间超过3个月，症状反复,并呈进行性加剧,曾多次就诊我院诊断“慢性阻塞性肺疾病肺部感染”经治疗后好转出院。入院前4天患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰加剧,痰色白质粘稠、不易咳出，伴气喘、动则气喘加剧，并头痛、精神烦躁、胡言乱语，并恶心呕吐清水样胃内容物2次，无呕吐咖啡样胃内容物，无惊厥抽搐，无二便失禁，无咯血胸痛，今日求诊我院门诊查肺部+头颅CT：“1.左侧枕叶密度增高影，考虑脑出血？2.皮层下动脉硬化性脑病3.左侧小脑半球低密度影，考虑：1.脑梗死（软化灶）2.表皮样囊肿待排？3.慢支、肺气肿伴左肺下叶感染4.双肺广泛纤维化改变，左侧少许胸膜肥厚。”为进一步诊治,门诊遂拟"1.慢性阻塞性肺疾病肺部感染 2.脑出血"收住院，自发病以来，精神不佳，纳食、睡眠差，体重无明显减轻。辰下：咳嗽、咳痰，痰量中、色白而粘，气喘、活动后加剧，头痛，精神烦躁不安，胡言乱语，食纳欠佳，二便调。
3. 既往史：有“皮质下动脉硬化性脑病”病史8年，目前患者不能识人辩物，时胡言乱语。患者于2005年于外院诊断为“脑梗死”，经治疗后好转。有“前列腺增生”病史10余年。否认"伤寒、肝炎"传染病史；否认"冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病"史。未发现药物及食物过敏史。患者有吸烟史50余年，日均20支/日，已戒烟8年。
4.体格检查： T：36.9℃ P：81次/分 R：26次/分 BP：160/88mmHg
神志清楚，表情淡漠，形体消瘦，慢性病容,面色欠华，自动**，查体欠合作，语声低弱，对答不切题，未闻及异常气味。舌淡，苔白，脉沉而弱。全身皮肤粘膜无黄染。锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉怒张，气管居中，胸廓呈桶状，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干性罗音。心律81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢轻度指压凹陷性浮肿。神经系统体征：神志清楚，意识紊乱，无构音障碍，记忆力、注意力、定向力、计算力检查不能配合，不能识人识物，双眼各方向活动自如，无复视及震颤，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软， Kernig sign、Bruzinski sign阴性，四肢肌力肌张力检查不配合，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射对称，双侧Babindki征、Oppenheim征、Chaddock征均阴性，双侧肢体痛、触觉、位置觉正常。指鼻、轮替、跟膝胫试验阴性、闭目难立征、鼓腮、吹哨均不能配合检查。
5.辅助检查：双肺+头颅CT（2014.3.13本院）：1.左侧枕叶密度增高影，考虑脑出血？2.皮层下动脉硬化性脑病3.左侧小脑半球低密度影，考虑：1.脑梗死（软化灶）2.表皮样囊肿待排？3.慢支、肺气肿伴左肺下叶感染4.双肺广泛纤维化改变，左侧少许胸膜肥厚。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
患者，老年，男性，84岁，以"反复咳嗽、气喘20余年,加剧并头痛、烦躁4天。"为主诉。舌淡，苔白，脉沉而弱。四诊合参，属中医"肺胀"范畴，证属肺肾两虚。由于患者年老久咳，肺气肺体损伤，五脏俱虚，加之病程日久，肺肾两虚，肺气亏虚，卫表不固，感受外邪，入里袭肺，外邪入里酿津成痰，痰湿内蕴，肺失宣降，故见咳嗽、咳痰、气喘，肾气亏虚，肾不纳气，故见动则喘剧。纵观舌、脉、症，病位在肺、肾，虚实夹杂。患者非急性咳嗽咳痰及气促，故不诊为"暴咳"。患者无咯血、盗汗、消瘦、低热等症状，故可与“肺痨”相鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1、患者，男性，84岁，以"反复咳嗽、气喘20余年,加剧并头痛、烦躁4天。"为主诉；
2、查体：BP：160/88mmHg神志清楚，胸廓呈桶状，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干性罗音。心律81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢轻度指压凹陷性浮肿。神经系统体征：神志清楚，意识紊乱，无构音障碍，记忆力、注意力、定向力、计算力检查不能配合，不能识人识物，双眼各方向活动自如，无复视及震颤，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软， Kernig sign、Bruzinski sign阴性，四肢肌力肌张力检查不配合，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射对称，双侧Babindki征、Oppenheim征、Chaddock征均阴性，双侧肢体痛、触觉、位置觉正常。指鼻、轮替、跟膝胫试验阴性、闭目难立征、鼓腮、吹哨均不能配合检查。
3、既往史：有“皮质下动脉硬化性脑病”病史8年，目前患者不能识人辩物，时胡言乱语。患者于2005年于外院诊断为“脑梗死”，经治疗后好转。有“前列腺增生”病史10余年。否认"伤寒、肝炎"传染病史；否认"冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病"史。未发现药物及食物过敏史。患者有吸烟史50余年，日均20支/日，已戒烟8年。
4、辅助检查：双肺+头颅CT（2014.3.13本院）：1.左侧枕叶密度增高影，考虑脑出血？2.皮层下动脉硬化性脑病3.左侧小脑半球低密度影，考虑：1.脑梗死（软化灶）2.表皮样囊肿待排？3.慢支、肺气肿伴左肺下叶感染4.双肺广泛纤维化改变，左侧少许胸膜肥厚。
结合患者病史、症状、体征及辅助检查可初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病肺部感染双肺纤维化慢性肺源性心脏病？2、脑出血3、皮质下动脉硬化性脑病4、前列腺增生5、脑梗死后遗症。患者非急性咳嗽咳痰及气促，故不诊为"急性支气管炎"。患者无潮热盗汗，无咯血，故不诊断为“肺结核”。
初步诊断：
中医诊断：肺胀
肺肾两虚
西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病
肺部感染
双肺纤维化
慢性肺源性心脏病？
2、脑出血
3、皮质下动脉硬化性脑病
4、前列腺增生
5、脑梗死后遗症
诊疗计划：
1、按内科一般护理常规，一级护理，半流质饮食，病重通知，心电监护，记24h出入量，监测生命征；
2、入院予行三大常规，血生化全套、心电图、肺CT及头颅CT，BNP，PCT，CRP等检查；
3、中药治疗予补益肺肾、降气平喘治疗；
4、西药予抗感染、脱水降颅压、保护胃黏膜、改善脑代谢、补充水电解质等对症治疗；
5、已将患者目前病情及治疗方案告知患者家属，其表理解。

患者,伍xx，男性，82岁，以"反复咳嗽、气喘20余年,再发3小时"为主诉，拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2014.07.22 10:28由门诊收住院治疗。
病例特点：
1. 患者男性，82岁；
2. 缘于入院前20余年无明显诱因出现咳嗽,咳痰,痰量中，色白质稀、易于咳出，早晚较剧,常呈连声咳,伴气促，无畏冷、发热，无咯血、盗汗，无咯粉红色泡沫痰，曾于外院经“抗感染止咳化痰”等治疗后，上述症状均可缓解。此后每于天气变化或感冒后出现咳嗽、咳痰、气喘，每年发作时间超过3个月，症状反复,并呈进行性加剧,曾多次就诊我院诊断“慢性阻塞性肺疾病肺部感染”经治疗后好转出院。入院前3小时无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰色白质粘稠、不易咳出，气喘、动则气喘加剧，无恶心、呕吐，无惊厥、抽搐，无二便失禁，无咯血、胸痛，自服“喘息定片”后气喘症状无好转，为进一步诊治,就诊于科，遂拟"慢性阻塞性肺疾病急性加重"收住院，自发病以来，体重无明显减轻。辰下：咳嗽、咳痰，痰量中、色白而粘，气喘、活动后加剧，食纳欠佳，寐欠安，二便调。
3. 既往史：有“皮层下动脉硬化性脑病”病史8年，目前患者不能识人辩物，时胡言乱语。患者于2005年于外院诊断为“脑梗死”，经治疗后好转。有“前列腺增生”病史10余年。有“高血压病2级（极高危）”4月余，平素不规则服用降压药，血压控制不详。2月余前因咳嗽、气喘于我科住院诊断“1、慢性阻塞性肺疾病肺部感染 2、脑出血出血性脑梗死? 3、脑血管淀粉样变性待排”，经“抗感染、止咳平喘、改善脑细胞代谢”等治疗症状缓解后出院。否认"伤寒、肝炎"传染病史；否认"冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病"史。未发现药物及食物过敏史。患者有吸烟史50余年，日均20支/日，已戒烟8年。
4.体格检查： T：36.9℃ P：88次/分 R：25次/分 BP：120/80mmHg
神志清楚，表情淡漠，形体消瘦，慢性病容,面色欠华，自动**，查体欠合作，语声低弱，对答不切题，未闻及异常气味。舌淡，苔白，脉沉而弱。全身皮肤粘膜无黄染。锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓呈桶状，肋间隙增宽。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干性罗音。心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。神经系统体征：神志清楚，意识紊乱，无构音障碍，记忆力、注意力、定向力、计算力检查不能配合，不能识人识物，双眼各方向活动自如，无复视及震颤，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软， Kernig sign、Bruzinski sign阴性，四肢肌力肌张力检查不配合，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射对称，双侧Babinski征、Chaddock征阳性，Oppenheim征阴性，双侧肢体痛、触觉、位置觉正常。指鼻、轮替、跟膝胫试验阴性、闭目难立征、鼓腮、吹哨均不能配合检查。
5.辅助检查：（2014.06.25本院）肺部CT：1、慢支、肺气肿伴右上肺及左下肺感染,建议复查。2、双侧主支气管密度增高影，痰潴留?请结合临床。3、左侧少许胸膜肥厚。
（2014.06.25本院）头颅CT1、右侧顶、枕叶混杂密度影，出血性梗塞?请结合临床，建议复查或进一步MR检查。2、左侧小脑半球低密度影,请结合临床。3、皮层下动脉硬化性脑病，建议复查。4、脑积水待排，建议进一步检查。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
患者，老年，男性，82岁，以"反复咳嗽、气喘20余年,再发3小时"为主诉。舌淡，苔白，脉沉而弱。四诊合参，属中医"肺胀"范畴，证属肺肾两虚。由于患者年老久咳，肺气肺体损伤，五脏俱虚，加之病程日久，肺肾两虚，肺气亏虚，卫表不固，感受外邪，入里袭肺，外邪入里酿津成痰，痰湿内蕴，肺失宣降，故见咳嗽、咳痰、气喘，肾气亏虚，肾不纳气，故见动则喘剧。纵观舌、脉、症，病位在肺、肾，虚实夹杂。患者非急性咳嗽咳痰及气促，故不诊为"暴咳"。患者无咯血、盗汗、消瘦、低热等症状，故可与“肺痨”相鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1、患者，男性，82岁，以"反复咳嗽、气喘20余年,再发3小时"为主诉；
2、查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干性罗音。心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。神经系统体征：神志清楚，意识紊乱，无构音障碍，记忆力、注意力、定向力、计算力检查不能配合，不能识人识物，双眼各方向活动自如，无复视及震颤，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软， Kernig sign、Bruzinski sign阴性，四肢肌力肌张力检查不配合，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射对称，双侧Babindki征、Chaddock征阳性，Oppenheim征阴性，双侧肢体痛、触觉、位置觉正常。指鼻、轮替、跟膝胫试验阴性、闭目难立征、鼓腮、吹哨均不能配合检查。
3、既往史：有“皮层下动脉硬化性脑病”病史8年，目前患者不能识人辩物，时胡言乱语。患者于2005年于外院诊断为“脑梗死”，经治疗后好转。有“前列腺增生”病史10余年。有“高血压病2级（极高危）”4月余，平素不规则服用降压药，血压控制不详。2月余前因咳嗽、气喘于我科住院诊断“1、慢性阻塞性肺疾病肺部感染 2、脑出血出血性脑梗死? 3、脑血管淀粉样变性待排”，经“抗感染、止咳平喘、改善脑细胞代谢”等治疗症状缓解后出院。
4、辅助检查（2014.06.25本院）肺部CT：1、慢支、肺气肿伴右上肺及左下肺感染,建议复查。2、双侧主支气管密度增高影，痰潴留?请结合临床。3、左侧少许胸膜肥厚。
（2014.06.25本院）头颅CT1、右侧顶、枕叶混杂密度影，出血性梗塞?请结合临床，建议复查或进一步MR检查。2、左侧小脑半球低密度影,请结合临床。3、皮层下动脉硬化性脑病，建议复查。4、脑积水待排，建议进一步检查。
结合患者病史、症状、体征及辅助检查可初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重 2、脑梗死后遗症3、高血压病2级（极高危）4、皮层下动脉硬化性脑病 5、前列腺增生。患者非急性咳嗽咳痰及气促，故不诊为"急性支气管炎"。患者无潮热盗汗，无咯血，故不诊断为“肺结核”。
初步诊断：
中医诊断：肺胀
肺肾两虚
西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重
2、脑梗死后遗症
3、高血压病2级（极高危）
4、皮层下动脉硬化性脑病
5、前列腺增生
诊疗计划：
1、按内科一般护理常规，一级护理，半流质饮食，心电监护，监测生命征；
2、入院予行三大常规，血生化全套、心电图、肺CT及头颅CT，BNP，PCT，CRP等检查；
3、中医治以补益肺肾、降气平喘；
4、西药予抗感染、化痰止咳、平喘、保胃等对症治疗；
5、已将患者目前病情及治疗方案告知患者家属，其表理解。

10：00心电图回报示：1、窦性心律，2、顺钟向转位，3、Q-T间期延长，4、多数导联ST段压低T波倒置。综合心电图回报，心脏听诊心音低顿，未及明显杂音及额外心音。因患者意识不清晰，无法诉说不适症状，考虑急性冠脉综合症可能，予下病重通知，予环磷腺甘营养心肌，曲美他嗪改善循环，低分子肝素钠促凝治疗。患者舌淡夹瘀，苔白，脉沉而弱。四诊合参，属中医"肺胀"范畴，证属肺肾两虚夹瘀，予丹参注射液、复方丹参滴丸活血祛瘀治疗，完善肌钙蛋白等检查，密切观察病情。
患者咳嗽、咳痰，痰量中、色白而粘，气喘、活动后加剧，食纳欠佳，寐欠安，二便调。体格检查： T36.8℃ P78次/分 R22次/分 BP110/72mmHg,神志清楚，未闻及异常气味。舌淡，苔白，脉沉而弱。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中，胸廓呈桶状，肋间隙增宽。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干性罗音。心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。神经系统体征：神志清楚，意识紊乱，无构音障碍，记忆力、注意力、定向力、计算力检查不能配合，不能识人识物，双眼各方向活动自如，无复视及震颤，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软， Kernig sign、Bruzinski sign阴性，四肢肌力肌张力检查不配合，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射对称，双侧Babinski征、Chaddock征阳性，Oppenheim征阴性，双侧肢体痛、触觉、位置觉正常。指鼻、轮替、跟膝胫试验阴性、闭目难立征、鼓腮、吹哨均不能配合检查。辅助检查：血生化示：GGT74u/L,GLU8.57mmol/L,CK232u/L,CKMB232u/L,LDL3.82mmol/L，凝血四项示正常，CRP13.1mg/L,抗肺炎衣原体抗体IgM、抗肺炎支原体抗体IgM阴性，结核分枝杆菌抗体阴性。PCT0.255ug/L,NT-proBNP2140.0ng/L,甲功三项示正常，男性肿瘤标志物五项示：T-PSA9.98ug/L,HCY6.28umol/L。头颅CT示：1、右侧额叶密度增高影，脑出血?请结合临床，建议复查或进一步MR检查。2、右侧枕叶低密度影，软化灶？左侧小脑半球低密度影,请结合临床。肺部CT示：1、慢支、肺气肿伴右上肺及左下肺感染,建议复查。2、右上肺陈旧性病灶，左侧少许胸膜肥厚。3、皮层下动脉硬化性脑病，建议复查。4、脑积水待排，建议进一步检查。主任查房示：综合患者目前病情如下考虑：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重肺源性心脏病，考虑患者长期肺动脉高压，心脏负荷过重引起心功能不全，结合NT-ProBNP升高支持心功能不全，考虑心功能不全III级，予补充诊断，患者咳嗽、气喘明显，考虑心衰引起肺水肿，已行营养心肌、抗感染强心利尿减轻心脏负荷治疗，多索茶碱平喘、兰索拉唑保胃治疗。2、头颅CT示考虑软化灶，予抗凝预防血栓形成治疗，因丹参注射液缺药，改用冠心宁改善冠状动脉血液供运，记24小时出入量，余治疗同前。3、TPSA增高，考虑患者年老，前列腺增生所致。

患者咳白色黏液痰，不易咯出，动则气喘明显，食纳欠佳，寐欠安，夜间烦躁不安，小便正常，大便未解。24小时出入量：入量2655ml，出量2340ml。体格检查： T36.7℃ P80次/分 R23次/分 BP117/64mmHg,意识紊乱，未闻及异常气味。舌淡，苔白，脉沉而弱。口唇无紫绀，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，胸廓呈桶状，肋间隙增宽。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺底可及湿性啰音。心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及双下肢无浮肿。辅助检查：血常规示：NE%75.91%，LY%16.02%，血生化示：TP61.1g/L,ALB35.6g/L,GGT62u/L,CL98mmol/L,LDH266u/L,CKMB36u/L。心电图示：1.窦性心律，2.部分导联ST段压低T波低平。主治查房示：复查心电图示倒置T波消失，心肌缺血好转，患者活动后气喘明显，结合肺部听诊考虑急性左心衰引起肺水肿可能，治疗上继予速尿针利尿减轻心脏负荷，葡萄糖酸钙预防低钙血症，余继予抗感染、保胃、平喘、营养心肌、强心、利尿、改善循环治疗，继予观察病情变化。
患者气喘稍改善，咳白色稀痰，痰不易咳出，无呕吐，精神不佳，食纳欠佳，寐欠安，小便正常，大便质硬，量少。24小时出入量：入量1670ml,出量3490ml,体格检查：R21次/分，BP152/82mmHg, 嗜睡状态。舌淡，苔白，脉沉而弱。口唇无紫绀，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，胸廓呈桶状，肋间隙增宽。双侧呼吸动度一致，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺底可及干性罗音。心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍隆，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：头颅CT：1、右侧额叶脑出血，建议复查。2、右侧枕叶低密度影，软化灶？左侧小脑半球低密度影,请结合临床。3、左侧额叶密度增高影，血肿？请结合临床，建议复查。4、皮层下动脉硬化性脑病，建议复查。5、脑积水待排，建议进一步检查。肺CT：1、慢支、肺气肿伴双下肺感染,建议复查。2、右上肺陈旧性病灶，左侧少许胸膜肥厚。肝胆胰脾彩超未将明显异常，心脏+颈动脉彩超：左室舒张功能降低，双侧颈动脉多发性斑块形成。主治示：复查肺CT提示肺部感染，考虑抗真菌治疗有效，给予抗真菌治疗。头颅CT提示额叶出血，侧脑室受压，周围见水肿带，患者呈嗜睡状态，予加用甘油果糖降颅压，停用冠心宁活血治疗，同时予补充水电解质，并建议患者家属白蛋白抗脑水肿治疗。患者反复出现脑出血，应注意排除血管淀粉样变。考虑患者卧床，被动**，应注意预防褥疮、避免误吸、口腔卫生，拍背促排痰，注意肺部及神志情况。并告知患者家属患者病情重，预后差，随时可能并发脑疝、呼吸衰竭危及生命。

t****2

学习了，很好的学习机会

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