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裘笑梅主任医师(1909—2001)，浙江省杭州市人。曾就读于杭州弘道女中，16岁拜民国时期杭州名僧医清华为师，后悬壶于武林钱塘。初为妇儿科，后专事妇科，从医70余年。裘师学术思想主要渊源于《素问》、《灵枢》，又精研仲景和李、朱、陈、傅等诸大家暨近代名医著作，博采众长，不拘一家一派学说，勇于实践，敢于创新，形成了自己独特的学术风格。裘师I临证处方，善达通变，反对执滞；用药精专，反对杂乱；药量审时度势，视轻重缓急，随机应变。笔者有幸临床侍诊裘师14年，耳闻目睹，受益终身。现不揣浅陋，将其治疗妇女更年期综合征的经验总结成治肝八法，简介如下。
立法依据
更年期综合征是围绝经期和绝经期因卵巢功能衰退至消失而表现的一组内分泌失调和植物神经功能紊乱的综合症状，属于绝经前后诸症范畴，为体内代谢紊乱所致，又与外界各种不良**有关。临床主要表现为：①精神神经症状：如头痛，烦躁不安，失眠多梦，注意力不集中，焦虑，轻度抑郁或恐惧，精神萎靡，行动反应迟缓，记忆力下降，感觉异常，性格多变等。②血管舒缩症状：如潮热，出汗，眩晕等。③心血管症状：胸闷胸痛，心悸气短，假性心绞痛，阵发I生心动过速或过缓等。④月经异常：如月经过多，月经淋漓不净，月经先期或后期以及月经先后无定期等。
裘师认为，虽然肾精亏虚，天癸衰竭是该病发病因素，经血不足，冲任不通是发病的必要条件；但是肝郁木旺，水不涵木是发病的重要诱因。因为情志变化是导致妇科病的重要因素，七情之中，又以肝郁为多见。肝主疏泄，藏血而司血海，为冲脉之本。虽然肾为先天之本，脾为后天之本，但肝的疏泄调节作用决定了该脏器对先天和后天的功能，特别是妇女的生老病衰，故有“肝为女子先天之说”，这实际上说明了性腺功能盛衰直接与肝的疏泄功能有关。裘师一向认为更年期综合征实为本虚标实之证，肝郁自始至终贯穿了整个病程。肝是气血调节的枢纽，协调联络各脏腑功能。肝的疏泄功能，并不仅限于调畅气机，还涉及精神活动、物质代谢、神经内分泌活动、血液运行、月经变化等系列活动。因此，无论外邪内侵、饮食失调，还是房事劳倦、情志内伤都会使本为肝肾亏虚之体，发为肝失疏泄，气血逆乱；而肝的疏泄失常，则加剧更年期综合征的症状，除了出现一系列痰、湿、瘀、热的实证，或气、血、阴、阳的虚证，更有甚者可见虚实相兼，病情错综复杂。因此，裘师治疗更年期综合征，主张必须把治肝放在首位。
治肝八法
1．甘缓和肝法主治：脏躁证，悲伤欲哭，似神灵所作，或面色青白，入夜颧赤，头痛如蒙，口干而不饮，或惊惕少寐，心悸不安，或惊恐畏怯等。处方：淮小麦30g，炙甘草9g，大枣7枚，炒枣仁12g，炒白芍9g。加减：惊恐畏 加龙骨、牡蛎；头晕甚者去枣仁加生地黄、阿胶、牡蛎；营虚多汗，身寒乍热，小腹隐痛去枣仁加当归、碧桃干。体会：脏躁证，多因更年期患者情志抑郁或思虑过度，心肝脾受损，致脏阴不足而成。甘草甘缓和中，缓其急迫紧张之势；小麦甘凉之性，宁心火养肝阴；大枣甘而多液，滋补脾胃；加入枣仁、白芍增强养阴安神之力。全剂合成甘缓之性，有和肝、缓肝、解急之效。此方裘师运用变化极多，笔者遵而用之，治验多效，但非急骤见效，须多服为佳。
2．甘酸养肝法 主治：手足牵挚搐掉，神烦头痛。多由操持太过，谋虑不决，肝阴胆汁两耗，阳跷阴跷脉空风动。处方：炒白芍9g，山茱萸9g，紫石英15g，淮小麦3Og，大枣7枚，炙甘草3g。加减：绝经前后营阴亏损，络虚风动，突发腰腹疼痛，或攒膝趺足底，或引胁肋肩胛，去山茱萸、紫石英，加阿胶、生地黄；营阴耗损，神烦心悸，头晕，去紫石英、山茱萸，加柏子仁。体会：裘师所指的操持太过，谋虑不决，是遵《素问?灵兰秘典论》“肝者将军之官，谋虑出焉”之说推论病因。阳跷阴跷脉空风动，引自《难经?二十7~-tt)“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”绝经前后，肝肾阴亏；阴跷脉为足少阴肾经的别脉，阳跷脉为足太阳膀胱经的别脉，两经互为表里，故阴阳跷脉也随之空虚。阴阳跷脉主濡目养筋以司运动，脉气空虚，肝胆风阳乘太阳经脉之虚而袭，上人于脑，则神昏头痛。病因总属脏阴亏损，内风游动。取甘麦大枣汤润燥缓急，山茱萸、白芍涵肝敛阴，紫石英温润镇冲，合成酸甘化阴。俾脏阴复，营血足，脉充盈，风自熄。
3．柔肝熄风法主治：肝阴亏损，内风扰动的头目不清，眩晕耳呜，心悸怔忡，脘痞咽阻，筋惕肌麻，心烦不寐，舌紫红，苔薄，脉左数右虚等症。处方：大生地12g，阿胶珠15g，生牡蛎15g，炒白芍12g，天麦冬各9g，茯神9g。加减：中焦虚弱加红枣、炙甘草；不寐去白芍加制首乌，喉痒干咳去白芍、牡蛎，加南沙参。体会：肝脏内寄相火，体阴而用阳，于卦为“震”，秉少阳春生之性，若阴液枯少，阳失依附，则动而生风。多见于因肝风上扰清窍而致眩晕耳鸣，烦躁不寐，其症状变幻多端，勃然而至。法用生地黄、阿胶柔润养肝，牡蛎、白芍咸酸息风，天麦冬生上下津液，茯神理阴阳之位，淡渗健脾，宁心安神。
4．镇肝扶胃法主治：肝风煽动，上扰于胃的泛吐痰沫，嗳气泛酸，不食或少食。处方：旋覆花 ，代赭石12g，党参9g，茯苓9g，姜半夏9g，生姜3片。加减：呃逆去旋覆花，加公丁香、干柿蒂；便溏吐食，去旋覆花，加白术。体会：此为张仲景旋覆代赭汤的加减法。旋覆花散结下气，代赭石重镇降气，佐小半夏汤止呕和胃；茯苓淡渗利湿，配党参通补脾胃，适用于更年期妇女情怀不遂，肝郁气滞，肝气升逆导致的胃气不降、肝胃失和。
5．固摄敛肝法主治：脉动如数，按之不鼓，崩漏日久(妇科检查已排除器质性疾病)，心悸耳鸣；或脉细，头巅疼痛，潮热汗出，或昏倦欲寐，舌紫绛口不渴等。处方：禹粮石12g，赤石脂12g，党参 ，五味子9g，山茱萸9g，宣木瓜9g，菟丝子9g。加减：舌紫绛，头痛，去山茱萸、菟丝子，加石决明、钩藤。体会：此固摄冲任，兼平肝熄风法，从仲景桃花汤化出，派生为少阴液虚风动，冲任失固之方。崩漏下血日久，阴血已耗，肝肾必伤。肝阴耗则风阳越，肾阴竭则关闸撤。以加减桃花汤治更年期崩漏，是出其通权达变之治，用以固冲任即是摄少阴。本方用禹粮石、赤石脂，因脂为土属，外刚内柔，味酸质厚，能补冲任空漏；党参益气，合木瓜人胃，更为酸收，敛阴固液，以熄肝风。此为以柔调冲，补养任督；不用刚燥固摄，是虑其劫阴伤液，更伤血分。本法常用于更年期妇女因肝肾阴亏，冲任失调引起的月经淋漓不净。
6．平肝熄风法主治：脏阴亏损，阳化生风，上实下虚，头晕耳呜， 肉惕肢麻，身若浮云，脚步如悬，舌红少苔，脉弦细滑等症。处方：灵磁石3Og，紫贝齿3Og，青龙齿15g，丹参24g，琥珀末3g(吞服)，制半夏6g，石菖蒲3g，熟地黄9g，山茱萸9g，五味子 ，茯苓12g，煅牡蛎3Og。加减：胃虚纳差者，去山茱萸、熟地黄、磁石，加党参、炒谷麦芽；小便频数者，去磁石，加芡实、莲子、金樱子。体会：妇女绝经前后，肾阴匮乏，不与阳平；阳失依恋，不与阴秘。阳主动，动则升腾上扰，遂成下虚上实之病。上实者，风阳鼓动，头晕耳鸣，烦躁不安，肢麻汗泄，甚则昏蒙，惊厥等症频起；下虚者，少阴之阴既竭，厥阴之阳由发。裘师认为：此为身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清。治法当以静制动，介以潜阳，用灵磁石、紫贝齿、青龙齿重以镇之，熟地黄滋少阴之本，山茱萸酸以收之，菖蒲、半夏燥湿开窍，五味子、琥珀末宁心安神，丹参养血活血，茯苓淡渗行阳，走而不守。此方为裘师治疗更年期综合征名方“二齿安神汤”演变而来。
7．疏肝解郁法主治：肝经气郁，闷闷不乐，意志消沉，胁痛寒热，脉弦涩而虚，或经来腹痛，先后不定，或月经量少，淋漓不净，舌质淡，边略红，苔薄白，脉弦细。处方：柴胡6g，薄荷3g，绿梅花6g，白芍12g，当归9g，郁金6g，香附9g，茯苓9g，川楝子 。加减：气滞胁肋胀痛，去当归、白芍，加青皮、橘络、白蒺藜；气血热者，加山栀、丹皮；经来腹痛甚者，加延胡索、乳香、没药。体会：此法为逍遥散加减。逍遥散从肝脾两调立法，主治因郁致损，土木交伤之病。肝气郁结，若未伤及脾气，则宜减白术、甘草的健脾守中；加郁金、香附以理肝气，气机畅而郁解。柴胡性升，能引少阳之气，使肝木条达，遂其疏直之I生。如内热外热甚者，加丹皮解肌热，焦栀清内热，即加味逍遥散之意。此方看似简单，但常用来治疗更年期神经官能症的失眠、焦虑、烦恼、情绪低下等症状。
8．肝脾同治法主治：面色萎黄，纳食不旺，每遇春夏阳升或睛志不适必月经不调，以月经量多先期为主，脉弦促而虚，舌质淡，苔薄白。处方：党参12g，茯苓l2g，炙甘草3g，当归身6g，白芍9g，炒枣仁9g，制远志6g，龙眼肉6g。加减：月经量多加仙鹤草、川I断炭、狗脊炭；淋漓不净加石榴皮、椿根皮等。体会：肝藏血，脾统血。肝郁脾虚之体，每当春时阳气升腾，复因郁怒，则五志之火内动，气机逆乱，肝失藏血，脾失统血之职而出现崩漏症，法当肝脾两调。取归脾汤之意，去黄芪、白术、木香诸刚性动药，加白芍和解肝脾之阴，待脏阴充复，阳不妄升，其血自止。观裘老用药，凡中气衰微，饮食减少者，每用甘温守中。补中之法，用以调理更年期月经病，深得仲景、东垣之旨。
结语
上述治肝八法，可见裘师治肝妙用一斑。更年期综合征为妇科杂病之一，病机艋根错节，涉及五脏六腑；症状变幻多端，参差迁延。裘师治肝八法抓住肝郁为首要病机，从肝阳、肝风、肝气、肝热、肝火、肝湿、肝血、肝阴人手，治用平肝、理肝、疏肝、泻肝、清肝、利肝、柔肝、养肝等法；起到了提纲挈领，化繁为简的作用，为更年期综合征的辨证施治提供了较为实用和有效的思路和方法。
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发表于 2014-7-2 11:24
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