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某人讲标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿之手术方法标准外伤大骨瓣开颅切口，始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后向上延伸至顶部正中线，然后向前沿正中线至前额部发际下，形成约15cm×12cm骨窗，保留完整额部骨膜，剪开硬膜，清除血肿及失活脑组织，止血，蛛网膜下腔冲洗，扩大硬膜腔减张缝合，硬膜外留置引流管，将额颞顶骨瓣分为额顶、颞顶两瓣，额顶瓣尽量复位，视病情决定颞顶瓣的去留。
（传统的额颞马蹄形骨瓣不能满意显露额极、颞极和额颞底部，不利于手术治疗的彻底性，且因骨窗小增加继发性血肿和（或）脑水肿所致的脑疝，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。术中一旦出现急性脑膨出，因骨窗小容易造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环）
本组采用的标准外伤大骨瓣开颅术，是美国临床常用的一种开颅术式，尤其适用于以额颞顶为主的急性硬膜下血肿，能够清除95%以上的单侧幕上血肿，具有明显的优越性，我们体会如下：①科学性：急性硬膜下血肿多由于皮层动静脉或桥静脉破裂出血所致，尽管硬膜下血肿可发生于颅腔任何部位，但最多发生于额颞顶区的凸面，常与广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血并存，颅后窝比较少见，手术治疗应重在彻底的内外减压。此切口包括了急性硬膜下血肿及脑挫裂伤的最好发部位，骨窗大而低，视野清楚，便于血肿、失活脑组织的全部清除与直视下止血，便于应用生理盐水冲洗蛛网膜下腔血性脑脊液，有益于缓解术后脑肿胀、脑水肿，有益于脑疝复位及防止脑疝形成。②实用性：对已脑疝形成的危重病例，不一定非行CT检查，可先钻颅定位后直接大骨瓣开颅，缩短了手术前时间，争取到了抢救时机。③超前性：很多病人伤后不久就诊，实际上手术时血肿远较CT检查时要大，而完全根据初期CT检查结果开颅，则有可能影响血肿清除和止血，从而导致残留血肿。
标准外伤大骨瓣开颅术中应注意以下几点：①单纯性硬膜下血肿清除后若术野未发现出血点，应探明出血来源，确保直视下止血。②脑疝时间较长，合并有广泛的脑挫裂伤或急性脑肿胀，血肿清除后脑压仍高，脑搏动恢复缓慢者，行去骨瓣减压。③去骨瓣同时尽量取颞肌筋膜、帽状腱膜、额部骨膜或Dura-Guard硬膜补片行扩大硬膜腔减张缝合，以防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后粘连、切口疝、脑脊液漏、外伤性癫痫发生率。④如去骨瓣减压，可将额颞顶大骨瓣分为额顶、颞顶2个小骨瓣，尽量保留额顶瓣，去除颞顶瓣，因前者对减压的意义较小，对病人容貌的影响却大，脑压实在高时则可将额顶瓣漂浮。⑤合并有大片的蛛网膜下腔出血者，撕破蛛网膜后反复冲洗，以减轻脑血管痉挛。⑥合并脑疝者，血肿清除后脑无搏动，可以脑压板轻抬颞叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷、漂浮作用，使疝入的脑组织松动，见大量脑脊液自小脑幕裂孔处涌出，表示疝已复位，必要时行小脑幕切开
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发表于 2014-4-4 22:58
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