小儿支原体肺炎病机与治疗研究进展

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小儿支原体肺炎病机与治疗研究进展
付蕊琴    程燕*    天津中医药大学  300000
  【摘要】支原体肺炎旧称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，是有肺炎支原体感染引起的，基本病理呈间质性肺炎及毛细支气管炎样改变，临床表现为顽固性剧烈咳嗽，是儿童时期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一。目前病机有多种观点，治疗以大环内酯类抗生素为首选药物，其中阿奇霉素为主要的临床用药。中西医结也是现在治疗支原体肺炎的另一思路，中西医结合治疗主要还是中西药的联合使用，进过临床实践，取得了良好的临床效果。
　　【关键字】小儿  支原体肺炎  病机  治疗
　　支原体肺炎是肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）引起的急性呼吸道感染伴肺炎，又称原发性非典型肺炎，是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿也不少见。[1]
　　【病因】肺炎支原体是介于细菌和病毒之间、能***生活的最小微生物，其无细胞壁，能通过滤菌器，可在无细胞的培养基上生长繁殖，但需要含有胆固醇的特殊培养基，在接种10天后才出现菌落，菌落很小，很少超过0.5mm,能耐冰冻,37℃是只能存活几小时。含有RNA和DNA，经代谢产生能量。
　　【流行病学】本病主要通过呼吸道飞沫传播，平时见散发病例，全年均有发病，以冬季较多。人类对MP感染有普遍易感性,肺炎支原体在非流行年份约占小儿肺炎病例的10﹪～20﹪，流行年份则高达30﹪。约每隔3～7年发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间长，可达一年。[1]国外资料统计显示肺炎支原体占社区获得性肺炎各种常见病原体的15% ～20% ,占儿童社区获得性肺炎常见病原体的40%。
　　【病理机制】目前支原体肺炎的确切发病机制尚无统一认识，有两种学说；
　　一是直接侵犯呼吸道, 即病原体进入呼吸道后, 与黏膜表面上皮细胞紧密附着, 造成黏膜上皮的破坏,致支气管壁水肿、溃疡形成,同时引起肺间质充血、水肿和细胞浸润, 炎症沿着支气管、肺血管周围发展，到达肺泡间隔,最后致肺泡上皮脱落, 发展为肺泡炎；
　　二是认为系免疫因素起主要作用，认为肺炎支原体病原体顶端网络结构分泌的粘蛋白氨基酸序列与人体淋巴细胞具有广泛的同源性, 因此, 当人体免疫系统对支原体产生相应的抗体时会导致自身免疫问题, 而发生多脏器的自身免疫, 所以及时、彻底地清除病原体至关重要。
　　一般认为直接侵犯呼吸道是其主要的机制，近年来对于其免疫机制研究较多。
　　1、Tangetal 认为, MP感染与哮喘的发病机制具有相关性。
　　2、郦银芳、Esposito etal等报道, 血浆白介素IL-13和肿瘤坏死因子TNF水平增高可能在MPP的喘息发作中起到很重要的作用。[17]
　　4、尹嘉宁、刘丽等研究表明：CysLTs在MPP 发病中起重要作用。MPP 恢复期患儿体内CysLTs 水平仍然较高。可能是导致MPP 患儿出现慢性咳嗽、气道高反应、哮喘样喘息发作的原因之一提示MPP 发病过程中IL-10 分泌受到抑制， 且恢复期仍处于抑制状态，IL-10作为一种重要的抑炎性细胞因子， 其低水平表达，提示机体免疫调节失控， 可导致各种炎症过程， 某些情况下还将导致炎症持续和不可逆组织损伤，这一机制可能在MPP 致病过程中起一定作用。[2]
　　5、曹兰芳、金燕梁等研究提示sICAM-1的增高可能是肺炎支原体在气道上皮细胞的表面增殖并释放毒性物质导致上皮损伤, 淋巴细胞、中性细胞、肥大细胞、嗜酸性细胞等浸润, 这些细胞释放白三烯、组织胺等大量炎性介质和细胞因子, 如IL-1、5、6、8、TNF等,使支气管肺泡Ⅱ型上皮细胞的sICAM-1信使RNA(mRNA)表达增加, 从而使sICAM-1表达增加。[18]
　　6、郭红、成焕吉等人的研究提示：半胱氨酰白三烯在肺炎支原体肺炎的发病机制中起到一定作用, 参与了肺炎支原体肺炎的发病。[3]
　　7、杨丽芳、林茹珠、邓向红等报道: 支原体肺炎组患儿急性期红细胞CR l表达明显下降, CD3、CD4、CD8、 CD28 表达减少, 而CD8 、CD28、 表达升高, 红细胞CR 1与CD8、 CD28 呈负相关. 其得出结论: 支原体肺炎儿童存在红细胞免疫功能低下及T淋巴细胞活化异常, 其中CD8、CD28 细胞群的活化障碍和红细胞免疫功能的持续异常, 可能是发生继发性过敏性咳嗽的重要细胞免疫学基础.红细胞免疫功能的改变是由于红细胞膜表面补体受体的表达减少所致。由于CR 1有黏附病原体微生物的功能, 故MP感染时CR 1表达减少减慢了抗原清除的速度, 他们认为这是造成疾病亚急性过程的一个重要因素,临床上表现为咳嗽变异型哮喘的症状。研究还提示CR 1表达减少与CD 28分子的表达呈轻度负相关, 提示在MP感染所导致的细胞疫功能紊乱中, T细胞抑制亚群分化障碍占主导地位, 红细胞免疫功能的下降间接地影响了疾病的亚急性或慢性过程。[4]
　　【诊断】《实用儿科学》（第7 版）：有发热，热型不定，热程1～3 周，持续剧烈咳嗽，Ｘ线见肺部体征显著；白细胞大多正常或稍增高；青霉素或头孢类抗生素治疗无效；血清冷凝集试验≥1 ∶32；血清特异性MP- IgM 抗体检测阳性、咽拭子分泌物MP- PCR检测阳性[1]
　　【治疗】支原体肺炎首选大环内酯类抗生素，红霉素为首选药物，剂量30㎎/（㎏·d），分3次口服，可改善临床症状，减少肺部阴影，并可缩短病程。同时采取止咳、平喘、祛痰、退热等对症治疗。目前临床多用阿奇霉素为首选用药。
　　3、张清友、王秀丽等采用回顾性的研究方法，提示对确诊MPP 患儿及时应用肾上腺皮质激素可显著改善患儿症状，提高治愈率，避免发生严重并发症。早期识别重症MMP 临床特征并积极给予大环内酯类抗生素、加用米诺环素或利福平及肾上腺皮质激素治疗。对于合并肺不张或病变吸收不佳者可进行支气管肺泡灌洗治疗。[19]
　　4、骆秋龙、何增洪临床研究认为：临床药物治疗小儿急性重症ＭＰ时，在常规治疗基础上加用丙种球蛋白和甲基强的松龙，该方法见效快、无不良反应，并可显著提高临床疗效。[5]
　　5、王玲在临床予莫西沙星400㎎/d治疗肺炎支原体对大环内醋类抗菌药物的耐药,临床治疗已不能取得理想效果的肺炎支原体肺炎。[6]
　　6、罗征秀、罗健等报道：联合纤维支气管镜介入治疗有利于促进支原体肺炎肺部病变吸收从而缩短病程[7]
　　7、顺尔宁辅助治疗支原体肺炎，可以缩短咳嗽持续的时间，较快缓解合并的喘息症状，长时间服用未见不良反应，具有较好的应用价值。[8]
　　8、唱浩、李小英等地研究表明:肺炎支原体感染后应用降低气道反应性药物,**性咳嗽缓解时间、持续时间及住院时间均较常规治疗缩短，从经济角度建议用沙丁胺醇可以于孟鲁司特取得相当的临床疗效。[9]
　　9、给予盐酸氨溴索口服液( 6月~ 2 岁1??5m l/次, 2~ 6岁2??5 m l/次, 6~ 12岁5 m l/次, 均3次/d) 和阿奇霉素注射液( 8 m g /kg 加入5%葡萄糖注射液1 m g /m l脉滴注, 1 次/d ) 联合治疗。[10]
　　10、王炳增、张宏等将阿奇霉素注射液0． 1 g、溴已新注射液0． 3 mg /( kg·d) 、α-糜蛋白酶5 mg 加入生理盐水20 ml中雾化吸入，均每日2 次、连用3 ～ 6 d。两药联用既可杀灭肺炎支原体，又可降低痰液黏稠度，有效地排出痰液，提高临床疗效。[11]
中西药合用治疗支原体肺炎
   中医界多数医家认为本病是由外邪犯肺，肺失宣降，肺热熏蒸，炼液成痰，痰阻气道，肺气因之郁闭所致，病位在肺，可归属为“肺炎咳嗽”、“肺炎喘咳”、“喘嗽”、“风温咳”范畴，外邪侵袭为本病的主要致病因素；正气不足，内有积热，抗病力弱，外邪乘虚而入，或与内生积热相合，化火化风，入营动血，肺失宣降，则诸症迭起。[23]中西药合用治疗小儿支原体肺炎正日益受到临床医生的普遍重视，并作了一定的临床研究。
    1、麻杏石甘汤联合阿奇霉素：炙麻黄、杏仁、石膏、甘草、葶苈鱼腥草、黄芪加减,痰多加半夏,高热加金银花、连翘,烦躁不眠加龙骨、牡蛎,水煎服。加阿奇霉素10mg/ ( kg·d) ,加入葡萄糖注射液稀释成1～2mg/mL静脉滴注,每天1次,连用3天为1个疗程,停用4天再连用3天为第2个疗程,若无效,再停用4天再连用3天为第3个疗程。[12]
    2、热毒宁联合阿奇霉素：热毒宁是由青蒿、金银花、栀子经现代制剂方法提取有效成分精制而成, 有解热、抗病毒、提高免疫力、镇痛、抗炎抗菌的作用,经临床观察显示, 热毒宁辅助阿齐霉素治疗小儿支原体肺炎对于缩短患儿发热时间、促进罗音消失、减少住院天数有明显疗效。[13]
    3、痰热清注射液联合阿奇霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎疗效显著，缩短了疗程， 不良反应轻微且发生率低。[14]
   4、益气活血方联合阿奇霉素：益气活血方组成：黄芪、白术、虎杖、桃仁、茯苓各10g，半夏、陈皮、防风、苦杏仁、丹参各6g，炙甘草5g。加减变化：痰多者加葶苈子6g，浙贝母10g；汗多者加用黄芪10g；大便干结者加瓜蒌10g；大便溏薄者加车前子、扁豆衣各10g；纳差者加焦山楂、神曲各10g。水煎2 次，每天1 剂，可分数次服完，按年龄调整用量，疗程10 天，联合阿奇霉素治疗。[15]
    5、止咳穴位贴联合阿奇霉素：止咳穴位贴是采用吴茱萸、白醋、皮肤渗透剂氮酮调和制成，贴敷于涌泉穴以治疗支原体肺炎。本方有温经通脉，降逆止咳的作用，从而减轻以致消除面部毛细血管病理性扩张或收缩，改善局部组织的血液循环，消除上呼吸道、鼻腔等处黏膜组织的炎性过敏性肿胀，从格式呼吸道畅通。[16]
　　6、泻白散和阿奇霉素联合使用：予泻白散，药物组成：桑白皮6~15 g， 地骨皮6~10 g， 黄芩6~9 g， 芦根10~20 g，浙贝9~15 g，竹茹5~15 g，山栀6~10 g，郁金6~12 g，青黛2~5 g。1 日1 剂, 水煎2 次分服。随证加减:发热明显加石膏10~20 g；烦躁不安加钩藤5~10g，地龙6~9 g；舌苔黄厚腻加车前子10~15 g，鱼腥草15~25 g；痰多加全瓜蒌6~20 g，天竺黄6~9 g。 在抗支原体的同时，可促进肺部炎症的吸收，减轻咳嗽喘憋症状，缩短病程，减少药物不良反应，在小儿支原体肺炎的临床治疗上有较高的使用价值。[21]
　　结语：小儿支原体肺炎在小儿社区获得性非严重仍占有很大的比例，是儿科较常见的肺炎之一，对于其发病机制仍没有明确的定论，目前从免疫学角度对其进行了大量的研究，并取得了一定的成果。治疗上大环内酯类抗生素是治疗支原体的肺炎的首选药，目前临床首选阿奇霉素，中医药在治疗支原体肺炎方面也有很好的临床疗效，针对抗生素滥用的现状，配合中医药治疗不失为一个很好的治疗方法，但中医药在治疗小儿支原体肺炎方面还大多是临床经验，缺乏系统、科学的研究和治疗方案，结合现代先进诊疗和试验技术手段，制定一套有效、可行的中医药治疗方法是未来在治疗小儿支原体肺炎需要努力的一个方向。
参考文献：
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[21]赵兰才.支原体肺炎中医证治浅谈[J].中医杂志,2009,50:70-71.

路*

对于第7，红细胞CR1表达下降，有什么办法？

庄****8

这个肺炎一般病程多长？相隔一周片子沒什么变化？用的阿奇！但是症状好转了！

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