经尿道肾盂肿物切除并发严重水中毒一例

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患者女，78岁，体重50 k，曾于1年前因左肾盂癌行左肾切除。本次因右肾盂肿物拟行经尿道钬激光肿物切除术。既往无高血压、糖尿病史。心电图示窦性心律不齐。胸片：肺纹理稍增多。肺功能测定：通气功能正常，弥散功能减退。患者人室后，BP 140／85 mmHg，行腰一硬联合麻醉，穿刺点L3～4。间隙，腰麻用0．25％布比卡因5 ml，硬膜外未给药。手术开始后，麻醉平面在T8。术中BP 120～140／60～80 mmHg，HR 55～70次／分。1 h后患者诉憋气、胸闷，心电图示“短阵室性心律失常、ST段下移”，BP 172／93mmHg。患者神情淡漠，出冷汗，口唇发绀，呼吸浅弱，双肺弥漫性小水泡音。急查血气：P02 53.7 mmHg，PC02 36.5 mmHg，Na+121 mmol／L，K+4.02 mmol／L，Sp02 72％。此时，测麻醉平面仍为T8，紧急静脉泵人硝酸甘油2～8ug·kg-1·min-1，**10 mg静推，无缓解。立即给予**4 mg、依托眯酯20 mg、罗库溴铵40 mg诱导气管插管。插管时口腔涌出大量粉红色分泌物，插管后导管涌出粉红色分泌物，总量约170 ml。给予输液泵入硝普钠4～20ug·kg-1·min-l，行桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺测中心静脉压。BP在130～140／70～80 mmHg，HR 100～105次／分，Sp02 100％，CVP 16～18 cmH2O，又静注**20 mg两次。心电图ST段逐渐回至等电位线。15 min后再测血气：pH 7．154，Na+118．9 mmol／L，K+3．14 mmol／L，BE-7.5 mmol／L。给予3% NaCl、1.5％KCl经颈内静脉缓慢静滴。25 min后手术结束，患者带气管导管转入ICU。

　　术中输入复方氯化钠1200 ml，尿量800 ml。术中膀胱冲洗液共用7000 ml蒸馏水，压力最高达60cmH2O。入ICU后，BP 137／68mmHg，HR93次／分，CVP16cmH20，Sp02 100％，Na+109.5mmol/L，K+3.11 mmol／L。床旁胸片示双肺弥漫性片状影，右肺尤甚，双肺满布湿哕音。给予补钠、补钾治疗。患者于第2天17时意识恢复，Na+127.1 mmol／L，K+4.19 mmol／L，CVP10cmH2O，于第3天5时45分完全清醒，双肺哕音消失，Na+136．9 mmol／L，K+4．47 mmol／L，CVP 9 emH20，拔除气管导管。至此，共补10％NaCI 140 ml。17时意识恢复，Na+127.1 mmol／L，K+4.19 mmol／L，CVP10cmH2O，于第3天5时45分完全清醒，双肺哕音消失，Na+136．9 mmol／L，K+4．47 mmol／L，CVP 9 cmH20，拔除气管导管。至此，共补10％NaCl140 ml。

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此患者入ICU后若行CRRT治疗可能会更好，另外，抢救时还是需要看看血气的，这样方便调整呼吸机啊，这个患者都肺水肿了，用呼吸机会更好点，谢谢楼主的病例分享。