规范化的牙周机械治疗

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详细周密的牙周检查、在此基础上确定个体化的治疗方案并成功实施，是牙周治疗成功、保持长期疗效的基本保障。经过完善的牙周基础治疗大多数患者都可以取得良好疗效，而其中机械治疗是牙周基础治疗的核心内容，也是维护治疗期间必不可少的措施。

一、牙周机械治疗概述
牙周机械治疗，就是使用器械清除附着于牙齿表面的软垢、菌斑和牙石，不仅仅是暴露于龈缘之上的，也包括牙龈缘下方的、暴露在牙周袋内牙根表面上的菌斑生物膜和牙石。具体而言，就是龈上洁治术和龈下刮治术与根面平整术（scaling and root planing, SRP） 。由于菌斑是牙周病的始动因素，牙石在菌斑基础上形成，因此，彻底有效地清除菌斑是牙周治疗的根本，尤其对长期维护良好疗效至关重要。清除菌斑的方法很多，患者使用牙刷、牙线、牙间隙刷等机械清除菌斑，是既简单、经济又有效的方法。所以，从广义上讲，牙周的机械治疗也包括机械的菌斑控制方法，而这部分内容是医生指导患者由患者自行实施的。因此，谈到规范化的牙周机械治疗，不能忽略贯穿治疗始终、以菌斑控制为中心的口腔卫生指导。

二、龈上洁治术、喷砂和抛光
龈上洁治就是用洁治器械除去龈上牙石、菌斑和牙面上沉积的色素，并抛光牙面。在洁治中，常常将与龈上牙石连接的龈缘下比较浅的龈下石（<2mm）一并清除。喷砂和抛光也常常被划与此范畴。龈上洁治术是牙周机械治疗的第一步，是解决牙龈炎最主要的方法，对多数牙周炎患者则是进一步龈下刮治的前提和基础，也是患者维护治疗中必经的治疗措施。维护期中的洁治常称为预防性洁治（prophylaxis）。
龈上洁治可通过手工器械或超声器械完成。目前，手工龈上洁治除了本科生训练需要，大多在临床不用了。不过，掌握好正确的手工龈上洁治的方法却是成功的机械治疗技术所必须的，因为手工龈上洁治有严格的握持、支点、用力方式、方向和器械工作尖的运动幅度、角度等要求，只有掌握好了这些技术操作要点，才能进一步掌握后面将要提到的手工龈下刮治和根面平整技术，而后者是牙周炎治疗中最广泛应用的技术。虽然超声龈上洁治已经在临床广泛使用，但某些特殊病人还有可能需要手工洁治，例如，某些乙肝携带患者，如果没有很好的强吸系统、医患防护系统及其他防交叉感染系统不完备，宜手工操作；某些安装心脏起搏器患者；某些对超声器械的声音过度焦虑或敏感的患者；某些口内不能存水、易干呕的患者或者慢性呼吸道疾病患者等等。

超声洁治省时省力，临床上广泛使用，而且种类日多。但值得注意以下几个问题：
1 适应证的选择；
2 超声洁治器械的选择，如vector适于何种状况？敏感病人如何选择使用器械？种植牙使用何种超声器械为宜？等等。超声器械种类繁多，固然增加了其彻底清除局部菌斑牙石的能力，但也增加了医师选择上的使用难度。
3 规范化超声操作的要点及临床医师常犯的错误
喷砂，并不是临床牙周治疗的常规，常用于抽烟等重度色素沉着、单靠洁治和抛光结合还不能完全达到牙面洁净无色素效果的患者。恰当的选择喷砂治疗，一定程度上可进一步提高洁治术的效率，特别对一些有色素的维护治疗的病人、正畸治疗中的患者或者大量充填体和修复体的患者。因此，喷砂的适应征选择和时机都很重要。喷砂应在牙龈炎症控制或明显减轻之后进行，否则对软组织的损伤可能较大，同时，术中的喷雾污染严重，甚至在有的深牙周袋部位造成气肿等并发症。随着新技术的发展，喷砂能够应用的范围在逐渐扩大，包括在种植修复体和种植体周的应用，因此，根据治疗目的和操作部位要选择适宜的喷砂工作头、喷砂剂，还要按照每种情况的特点按要求操作，否则，滥用喷砂或操作不当都会对患者产生过度伤害。
抛光，就是用抛光杯等器械蘸抛光剂将牙面上的菌斑和少量或弥散但浅淡的色素、细小的牙石清除，以达到牙面光滑、减少菌斑附着的作用。广义上讲是洁治的一部分，因此是牙周临床治疗的常规。恰当的选择抛光时机、抛光剂和抛光器械，保护好软组织，按照规范的操作要点进行，应是临床上患者感觉相对舒适但必不可少的一种治疗，喷砂之后常规抛光。

三、龈下刮治术和根面平整术
龈下刮治术（subgingival scaling）和根面平整术（root planing），是用比洁治器更为精细的龈下刮治器械，除去附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑，并刮除受到毒素污染的病变牙骨质，从而去除引起牙龈炎症的**物，形成光滑、坚硬且清洁的、具有生物相容性的根面，形成有利于牙周附着性愈合的条件。龈下刮治与根面平整难以截然分开，只是程度不同，在临床上往往是在同一过程先后完成，因此常将二者合称为SRP。对牙周炎患者或某些存在假性牙周袋的龈炎患者，洁治后，若PD仍然>3mm，有龈下石、探诊出血者，应进行SRP。
手工龈下刮治和根面平整，对医生的技术要求很高，被称之为“盲视”手术，需要经过严格的专业培训才可以，临床上轻、中度牙周炎患者及大部分重度牙周炎患者经过此治疗就能取得良好疗效（特别是PD4~6mm），而无需牙周手术治疗。不规范的操作，不但达不到应有的效果，还可能给患者带来不必要的创伤，甚至造成治疗过度。
超声龈下刮治在临床上广泛使用，减轻了医师的劳动负荷，一定程度弥补了没有很好掌握手工操作技术的医生的不足。根据患者的牙周状况（牙周袋的深度、牙石多少、是否曾经治疗、袋的宽松情况等等），合理的选择超声龈下刮治器械，选择适当的功率和水量，多数患者炎症可明显减轻，牙周袋变浅，特别是对于根分叉、根面凹等手工刮治器不易到达的部位，由于超声龈下工作头更细，清除菌斑牙石的效果略有优势。然而，对炎症的肉芽组织、根面上被内毒素侵袭的病理性根面的清除和平整效果就远不如手工技术了。因此，超声龈下刮治并不能替代根面平整，相反，某些患者只经过超声刮治，会取得一时效果，容易给患者造成疾病控制的假象，而实际因为不彻底，疾病还可能继续发展。而且，超声使用不当，虽然达到了清除局部**物消炎的效果，但有时也会给患者、医生双方都造成损伤。
另外，在机械清除牙石、菌斑方面，由于激光特有的一些优势也在临床上开始应用，如何正确看待和使用于临床值得探讨。