前牙复合树脂直接粘接修复

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前牙缺损复合树脂直接粘接修复首要考虑的因素是修复材料的色泽、质地等美学特性，而将强度、耐磨度等功能性特性置于第二位因素。从当前牙科材料的发展来看，结合逐渐成熟的牙釉质、牙本质粘接技术以及树脂、瓷和金属材料粘接技术，复合树脂材料既有美观的特性又较耐用，是目前临床上最能满足上述要求的牙体直接修复材料。

复合树脂直接粘接修复适用于修复前牙因龋坏、非龋性疾病和外伤造成的牙体组织缺损（I、III、IV和V类洞）、形态异常（如：畸形牙）、色泽异常（如：四环素牙、氟斑牙）、排列异常（如：前牙间隙、扭转牙）以及改善不良的树脂、瓷和金属修复体，在恢复患牙牙体形态的同时其功能也大多可以部分或全部地恢复。患牙（特别是缺损部位）承受巨大咬合力和患牙局部无法隔湿操作的情况是前牙直接粘接修复的相对禁忌证。

前牙修复中首要考虑的因素是美观，因此要求选用的材料除了能够模拟牙体组织色泽和质地以外，还应具有良好抛光性。微颗粒填料复合树脂是前牙唇面缺损修复的首选材料。但微颗粒填料复合树脂的强度较差，一般不适合修复IV类洞切端处缺损。修复切端缺损时可以联合应用混合填料复合树脂，混合填料复合树脂中既有微颗粒填料，也有小颗粒填料，提高强度的同时也一定程度上兼顾了抛光性，常用于修复III类和IV类洞缺损。近年来，加有纳米颗粒填料的通用型复合树脂面世，在保持高抛光性的同时，树脂强度和耐磨度进一步提高，既可以用于前牙修复也可以用于后牙修复，前牙缺损修复的材料有了更多的选择。对于缺损近髓的活髓牙修复，有时还需配合使用盖髓材料和垫底材料。

当前的复合树脂材料已能够很大程度上模拟出天然牙齿色泽和半透明的质地，达到修复体隐形和以假乱真的修复效果。还应该考虑一些美学因素。首先，应去净所有的龋坏组织和变色深染的牙体组织。其次，在上橡皮障隔湿之前、牙面保持湿润的情况下进行比色。对牙颈部、中间区和切端分别进行比色，记录比色值，选择相应的树脂材料。有些厂家可提供用于分层多色充填的树脂材料，比色时根据牙体中部的比色值推荐一个系列的树脂材料分别用于颈部、体部和切端的修复，简化了比色的环节。电子比色仪的应用使比色的过程更快捷、更准确，更便于进行色彩记录和分析。还可以直接把树脂材料放在未经酸蚀或处理的牙面上或窝洞里，观察修复的效果来选取合适的材料。I类洞缺损的修复  前牙的I类洞最多见于上颌切牙舌侧窝龋坏造成的缺损，因为位于舌侧，一般不涉及前牙的美观，固位力一般也较好，去净腐质后大多无需制备标准I类洞洞形。可以使用全酸蚀粘接技术用于牙釉质和牙本质的粘接，也可以使用磷酸酸蚀粘接技术和自酸蚀粘接技术分别用于牙釉质和牙本质的粘接，充填材料可选用微颗粒填料复合树脂、混合填料复合树脂和纳米颗粒填料复合树脂。如果缺损部位承受较大咬合力，也可以使用耐磨度较高的后牙复合树脂充填。

III类洞缺损的修复 局限于牙釉质深度的浅表缺损，只需由舌侧入路去除所有腐质和变色的牙釉质，无需制备标准III类洞洞形和倒凹，尽量保留唇面的健康牙釉质，只形成浅碟状洞形即可，依靠磷酸酸蚀牙釉质粘接可提供足够的固位力。进展到牙本质深度的缺损，除非龋坏已涉及唇面，都应尽量从舌侧入路，去除所有的腐质以及变色的牙釉质和牙本质，特别需注意去除影响美观的釉牙本质界一线深染的牙本质。应尽量保留唇面的健康牙釉质，即使是唇面只剩下无基釉也应尽量保留，这样有利于保持原有天然牙的形态和质地。为了使充填材料和剩余牙体组织交界面处的色泽有良好的过渡，需要在非咬合面的洞缘牙釉质上制备洞斜面。承受咬合的部位不制备洞斜面，应使洞缘垂直洞壁，防止将来充填体出现易被咬碎的飞边。

IV类洞缺损的修复 IV类洞的修复中，固位力的考虑尤其重要，首先去净腐质，然后还应去除切端薄弱的无基釉。再在唇面釉质上制备不少于1 mm宽的洞斜面，较宽的洞斜面有利于充填材料和剩余牙体组织交界面处的色泽过渡，从而达到充填体“隐形”的美学效果。必要时可以在舌窝中制备鸠尾固位形以增加修复体的固位力。关于树脂材料色泽的选择，应在缺损处舌侧面使用较不透明的牙本质色或体部色树脂，而在唇面则使用半透明的牙釉质色树脂，从而模拟天然牙的色泽和质地。因外伤造成的前牙冠折，如果断离的牙体组织完整且髓腔没有暴露，可以分别用自酸蚀粘接系统处理断离处两侧的断面，将断离牙体组织与保留的牙体组织进行粘接。如果断离处已经露髓，则应行根管治疗后再行粘接修复。

V类洞缺损的修复 V类洞是牙颈部的缺损，不直接承受咬合力，因此固位力和美学效果成为首要考虑的因素。颈部楔状缺损表面多为硬化牙本质，应将其表面打磨粗糙，便于粘接剂的处理和渗透。牙颈部邻近牙龈，可以单独或联合使用排龈线和止血剂，防止术区受到污染。牙颈部缺损的修复以使用牙本质色或体部色树脂为宜。

多层分色充填技术 有厂家提供专门用于美学修复的套装树脂材料，运用多层分色充填修复技术，可以达到几乎乱真的修复效果。多层分色充填修复技术用于修复穿透牙齿全层的缺损时，在舌侧应使用颜色较深、具有遮色效果的牙本质色和体部色树脂，在切端则使用半透明的牙釉质色树脂。对于树脂和牙体组织衔接处的处理，应制备洞斜面，使树脂材料和牙体组织有移行过渡，不容易看出充填体的边缘。该技术用于贴面修复时，在牙颈1/3使用较不透明的牙本质色树脂，在中1/3使用体部色树脂，而在切1/3使用半透明的牙釉质色树脂。有时为了矫正颜色还可以使用树脂基的遮色剂遮蔽下方深色的牙体组织或模拟天然牙上的颜色特征。

对旧修复体的再修复 运用粘接技术可以将复合树脂材料与旧的树脂、瓷和金属进行粘接以修复旧修复体（如：破损的树脂充填体、崩瓷的烤瓷冠等）的缺陷。辅助固位装置  不建议使用金属的桩和钉作为前牙复合树脂直接粘接修复的辅助固位装置。如果有需要，经过牙髓治疗的牙齿修复可以使用髓腔粘接辅助固位，也可以使用纤维桩增加固位，纤维桩的色泽接近牙色，不会造成牙齿充填体变色，其树脂成分也能和复合树脂充填体牢固结合，但是，使用上述两种辅助固位方式的直接粘接修复体的长期临床效果还有待进一步观察。