学思堂病例---高血压急症背后的急性青光眼

于*兰

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通过现象看本质，医学和哲学密切相关。作为临床医生，我们常常为确诊疾病而消得人憔悴，最近处理过的一位高血压患者，整个过程让我有了更深的认识。
患者，男性，72岁，以“突发头晕、呕吐3小时”来诊。患者于3小时前活动后出现突发头晕，伴呕吐，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无晕厥，无腹痛，在家测量血压210/110mmHg，遂尤其家人送至医院急诊室。患者既往有高血压病史5年，平素间断服用降压药物，血压平素控制在150/90mmHg左右。否认糖尿病，冠心病等病史。无药物过敏史。查体：BP216/120mmHg，神志清，精神萎，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。HR86bpm，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常。
患者有高血压病史，目前存在头晕，呕吐且血压水平高，考虑存在高血压急症，立即给予心电监护，静滴硝普钠，同时完善头颅CT检查，结果回示未见异常。大约2h后患者血压降至150/80mmHg左右，患者这时说：“现在头晕好多了，也不吐了，但眼睛有些不舒服。”对于患者的主诉一定要重视，不敢懈怠。除非是中毒、昏迷等危重症患者，一般晚上接诊时我很少仔细查看患者的眼部体征。我立即拿着手电筒检查患者眼部，原来患者左眼发红，不敢睁眼。莫非是急性青光眼？我追问病史，患者诉既往无类似发作史。我立即请眼科医生到场，会诊医师经过测眼压等检查，考虑诊断为急性青光眼，给予甘露醇静滴，毛果芸香碱滴眼后，患者症状缓解。我便嘱患者次日至眼科门诊随访。
体会：
1.该患者以高血压急症来诊，经过相应的处理后，仍存在眼部不适症状，最终发现还合并急性青光眼。在接诊时未认真进行查体，未注意到患者的眼部体征，因此延误了诊断和治疗。此外，在患者来诊时，我们常常会重视患者的主诉，而往往忽略其伴随症状，这也是容易误诊误治的原因。
2.对于内科医生，我们很少去关注急性青光眼的发病机理，所以当接诊合并该病的患者时，很容易漏诊。通过查阅书籍，我复习了如下内容：当虹膜收缩以扩张瞳孔时，虹膜的外缘就将引流角阻塞了。这样虹膜后面空隙中产生的房水因而无法排出，于是眼球内的压力升高。如果房水存积在引流角内，时间一久眼球内的压力会继续升高，急性青光眼病就发生了。有了知识储备，也许在接诊下一个类似患者时，我可以早确诊，早干预。无独有偶，在《心血管科医师日记与点评》一书中，顾小卫版主的《不典型的“高血压脑病”，原来是“急性青光眼”》更是精彩，但和本病例还有些不同之处。王津生老师在《急诊室的故事》中对于此类病例也有提及，这也侧面说明对于头痛、呕吐的老年患者，应该注意其眼部体征。
3.在对于急症患者进行处理后，即便患者症状得到缓解，如果时间允许，最好再次回顾病例，对于自己处理的过程进行思考。如果不能用一元论进行解释，那么要想到其他疾病或其他系统疾病，就怕一条路走到底，回头看多反思是防范之道。