伤寒述记

z****现

本来标题是“读古医书札记”，但是发现内容太多，先发伤寒部分。
所以更名“伤寒述记”，记录自己学用伤寒的一些体会和认识。

z****现

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）

此条为太阳病提纲，阐述太阳病最典型的脉证，以之反应太阳病的病机。凡是具有此病机的，都属于太阳病。

脉浮，正气向上向外鼓动；头项强痛，正邪交争，壅塞不通；恶寒，寒邪闭阻，正气不能敷布以温分肉。

太阳病是邪气闭阻于表，正气奋起，与邪气交争于表。
太阳病的治疗大则，也就是因势利导，帮助正气解除寒邪的闭阻。

所有正气和邪气交争于表，欲解除邪气的闭阻的病证，归于太阳病。

z****现

太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）

太阳病，或已发热或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。（3）

此两条把太阳病分为中风和伤寒。

“寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤荣。荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。” 太阳伤寒，营卫俱病，风寒入于腠理，与精气纷争，荣卫否隔，周行不通。病一日至二日，气在孔窍皮肤之间，故病者头痛恶寒，身热，腰背强重，此邪气在表，随证发汗则愈。（《总病论》云此为华佗治法，据《外台》所引数华佗之论伤寒，当是华佗之法）
3条为伤寒，伤寒邪气闭阻，而正气强烈抗争于表，恶寒体痛（正邪交阻，不通则痛）。正气外出抗邪之势强烈，亦有上冲之势，故呕逆。或已发热或未发热，指明最初正气抵抗不强烈时，是可以不发热的。“未”指出之后会发热。

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太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）
汗出本当邪去热退，而中风之所以汗出仍发热者，是因为此汗出，并非是正气冲开闭塞而作的汗，是病理之汗，虽然有汗，但是邪气的闭阻未开，所以气血仍然趋向体表，来解除体表的壅塞不通。

为何汗出，不能解开邪气的闭阻？

体表闭塞较轻，是因为卫气虚（素体气虚，或者当时状态差，比如劳作汗出，卫气浮亢，玄府大开，腠理疏松），司开合的能力弱，在寒冷环境下，也不能紧密闭塞，而在卫气祛除闭塞的时候，也无力打开闭塞的汗孔，且气血充盈于体表，遂随汗而散，更不能解表。如此则虽然汗出，而邪之闭塞仍不足以解。

(卫虚之时，风寒微袭，腠理闭而不紧。邪浅在卫，精气抵抗，营之气亦出于卫，正邪争于卫分，故卫强营弱。腠理未紧闭，故汗出。正邪交争，故发热。卫为邪阻，正邪交争僵持，故不能温分肉，而恶风寒。因汗出，故风加尤甚。)

所以，中风与伤寒相比，具有卫气不足，表之闭塞轻，而正气抵抗弱的特点。卫气虚，则正气抵抗时，不能闭塞，反而外浮，不与营分相和谐，更不能守护营阴。营在内，卫之守也。卫气浮而不密，荣气外泻，此为阳浮而阴弱。阳浮阴弱的原因就是肌表有邪气闭塞，正气反抗，力量却不足以祛除闭塞，治疗办法就是帮助正气，打开闭塞。


桂枝汤为卫之伤于风，邪气闭塞轻，正气抵抗缓和者。麻黄汤为营卫伤于风寒，邪气闭塞甚，正气抵抗强烈者。
后面关于桂枝汤的条文“病常自汗出，卫气不共荣气谐和”“荣弱卫强欲救邪风”“脏无他病时发热汗出”都具有微邪在表，闭塞不甚，正气抵抗不强烈的特点。

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范汪：黄帝问于岐伯曰：人伤于寒而得病，何以反更为热？岐伯曰：极阴变阳，寒盛则生热，热盛则生寒。诸病发热、恶寒、脉浮洪者，便宜发汗。当发汗而其人失血及大下利如之何？岐伯答曰：数少与桂枝汤，使体润漐漐汗才出，连日如此，自当解也。

伤于寒何以发热？寒邪在表，则精气出于其斗争，阳盛于外则发热，即寒盛则生热。亡血家及大下利之人，精气已夺，不可发汗，可少予桂枝汤，体润微汗而解。盖桂枝汤益人之精气。

z****现

伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）

伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）

此两条，言伤寒的传变发展，以便**病情，所谓“走马观伤寒”，提前知道疾病的发展是很有必要的。

脉静者，脉不数急之谓。太阳受之，脉但浮紧，而不数急，此谓脉静。未有里热亢奋之势（正气奋起抗邪，而不能使热从外而解，则化热），故不传。颇欲吐为里气抗邪势烈而上冲，躁烦、脉数急亦里气亢奋，处于传变之途。

热在表，传于内，则有阳明和少阳。见于阳明，则身热目痛鼻干；见于少阳，则胸胁痛而耳痛；二三日仍不见阳明，少阳之证，说明此病较为静止，故曰不传。
伤寒六日为一经，若太阳病过约六日后，见阳明、少阳，为“再经”。此两条“传”则指一日太阳、二日阳明、三日少阳，是里气奋起抗邪化热表现出的规律。

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太阳病，发热而渴不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若发汗者，小便不利；若被下者，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆催命期。（6）

太阳病，具备正气趋表抗争的特点。正气抗邪，斗争于表，故发热。渴而不恶寒何故？
恶寒，《素问调经论》曰“阳虚则外寒”，乃卫气郁遏不能敷布通行于表，致表之卫气不足，“无则为虚”，表阳气少，故曰“阳虚则外寒”。卫气郁遏导致恶寒，其实恶寒正是机体正气加强抵抗，解除郁遏的反应。所以恶寒是机体努力抵抗并产热的表现。
不恶寒，即正气不再主动的增加产热于腠理来解除邪气闭阻。但是腠理的郁遏依然存在，正气还是要努力解除，但是由于某些原因，必须适可而止。
表之热盛而液少，正邪斗争，但是表之津液不足，热就显得亢奋，如果正气继续加强斗争，只能热势更重，同时损耗更多津液。所以正气只能适可而止。
为何表之津液不足，和体质、季节以及感邪时人体状态有关。
所以太阳温病，一方面要解除腠理营卫的闭塞，另一方面要增加腠理（正邪斗争的战场）的津液，并抑制亢奋的热，使表之津液足、正气缓和而有力的解除腠理的壅塞。
若脉阴阳俱浮，自汗出，此徒发汗，致热亢无制而津更伤，壮火食气，热亢则损失正气且扰动营卫周流，故身重，多眠睡。鼻息必鼾，热势上涌之故。语言难出，热伤气阴复扰心神。
若发汗，津液上夺，下则小便不利；若被下，津液下夺，上则直视；津液下行，同时热扰心神，小便不禁。

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病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳七日愈，发于阴六日愈，以阳数七阴数六故也。（7）

王叔和曰：“夫病发热而恶寒者，发于阳；无热而恶寒者，发于阴。发于阳者，可攻其外；发于阴者，宜温于内。发表以桂枝，温里以四逆。”

发热恶寒者，恶寒因肌表之营卫闭遏，发热因正气抵抗，正气奋起斗争，故曰发于阳。

无热恶寒者，无热则正气不亢奋。寒邪闭塞犹在，卫气又无力外出，故恶寒。无热恶寒者，正气抵抗不积极或者无力抵抗，故曰发于阴。

发于阳，正邪交争阻遏于表，故可发汗而解。发于阴，整体内外抵抗不足，故可温之。
发于阴、发于阳区别在是否有正气的强烈抵抗，无需一定区分发热与不发热。麻黄附子细辛汤虽发热，然病始得而脉沉，亦是正气无力外出抵抗之故，故亦为发于阴。
病始发，寒邪闭塞腠理、壅塞血脉，若正气积极抵抗，则发于阳；若无力抵抗，则发于阴。

c****3

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    写得很好，加分鼓励！

z****现

太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）
六日为一经，太阳病七日，太阳尽，或再经，或愈。若欲再经，太阳再经当为阳明，故针足阳明，以平阳明之热，使阳明热不盛。此处“再经”“经不传”和第2、3条“传”不同。


太阳病，欲解时，从巳时至未上。（9）

太阳病，正气与邪气斗争于表，巳时至未，阳气盛于外，人亦从之，正气趋向表。


风家，表解而不了了者，十二日愈。（10）

平素易伤于风寒者，病愈较迟，往往表解，而仍不了了，此邪气方去，营卫未复，无需治疗，再待数日则愈。


病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）

皮肤与骨髓相对而言，皮肤指表、外，骨髓指里、内。

身大热，指医者的客观检查体温高。欲得衣，指病人主观感受怕冷喜热。此种情况，说明病人的热只是标，而本质是寒。

身大寒反之。身大寒指医生检查四逆，体温低等客观内容，不欲近衣，指病人主观感受怕热喜冷。此种情况，说明病人的寒只是标，而本质是热。

z****现

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）
中风与伤寒相比，具有卫气不足，表之闭塞轻，而正气抵抗弱的特点。卫气虚，则正气抵抗时，不能闭塞，反而外浮，不与营分相和谐，更不能守护营阴。营在内，卫之守也。卫气浮而不密，荣气外泻，此为阳浮而阴弱。阳浮阴弱的原因就是肌表有邪气闭塞，正气反抗，力量却不足以祛除闭塞，治疗办法就是帮助正气，打开闭塞。鼻鸣干呕者，外有邪风闭塞于外，内则正气出于表，因而争于上，故鼻鸣干呕。鼻鸣者，心肺之气上争；干呕者，胃气上争。啬啬、淅淅、翕翕皆言症状之轻，由于正邪斗争弱，恶风寒及发热不似伤寒之明显。
太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。（13）
头痛发热正邪交争于表，汗出恶风乃卫强营弱。故与桂枝汤。
太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）
太阳病，正邪争于表，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”今头项之强尤明显，甚至连背，此为正邪交争于项背，而阳多阴少（津液不足后给，正邪气交争，热多阴少），以葛根汤起津液，使胃家津液敷布至表，并能凉已生之热。葛根具有辛散之性，亦能解表，可帮助解除太阳之邪。然汗出恶风，此太阳病乃中风，在卫，顾以桂枝汤加葛根。因正气抵抗烈，且葛根起津液发散，故不需啜粥覆被。
此条既为太阳病，当脉浮。若脉沉而项背强，此为正气津液不能充于表，营卫无力斗争，与桂枝加瓜蒌汤，以桂枝补胃气且化为营卫出于表，以瓜蒌生津液。不可与葛根再作发散。
若无汗恶风者，此伤寒，以桂枝汤使气血至表，以葛根汤凉热敷津液，以麻黄解表。
桂枝汤，桂枝芍药，生姜大枣皆可助胃生化，亦可使气血出于表，甘草胃之本味，可补胃之气液。

z****现

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）
太阳病，本不当下，今反下之，此为误治。若太阳病仍在，则仍按太阳病之法治之，可与桂枝汤。而判断是否仍为太阳病，要看是否具有正气和邪气交争于表，欲解除邪气的闭阻的特征。“其气上冲”即人之正气仍向上向外冲盈争斗，以从阳而解。脉浮紧、阳浮阴弱、头项强痛皆是上冲之象，可顺其势汗之。若无上冲之象，则不当汗之。
言“可与桂枝汤”，而不言“桂枝汤主之”，是因为此种情况，要具体情况具体对待，虽同为太阳病，可汗解，然因脉证不同，可有桂枝汤、麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤等多种情况。

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太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）
一经六日，太阳病三日，正处太阳病之中，当发汗，发汗病未解，或者又施吐下温针诸法，病仍然未解。“此为坏病”，这种经过治疗后的变证叫做“坏病”。虽然仍为太阳病三日，但是不能拘于日数投以桂枝汤。而应当根据现在具体的脉证，来判断机体气血阴阳的失衡、正邪的斗争，来随逆（证）因势治疗。太阳病当发汗，何以发汗未解？虽然当发汗，但是仍然有不同汗法，并不能一味施用桂枝汤，而应该辩证施方。
《伤寒论》42、56言桂枝汤发汗，《名医别录》言麻黄解肌，《深师方》有麻黄解肌汤，葛根亦有解肌之说。可见发汗，解肌并没有严格区别。解肌，是解除肌腠壅塞，而发汗是解肌的手段和表现。
桂枝汤虽然是发汗解肌的，用于太阳病，但是仍要根据脉证。如果脉浮紧，发热无汗，也就是邪气壅塞不通较甚、正气抵抗强烈的太阳伤寒，是不可以与桂枝汤的。一定要根据脉证，而不能随意根据日数就用桂枝汤，切勿误治产生坏病。
太阳伤寒，邪气壅塞不通较甚、正气抵抗强烈，当与麻黄汤发汗。如果与桂枝汤，发汗力不足，不能汗出，又扶正气助热化，反而会生他变。

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若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）
酒客，做客饮酒之人。去亲朋家饮酒，去酒馆饮酒者，皆为客。酒客当作来诊时恰好饮酒之人。
方大量饮酒之人，得太阳中风，不可以与桂枝汤。
刚刚饮酒者，酒助胃热，本身即想呕吐，不喜甘腻之品，若与桂枝汤，则会导致呕吐。桂枝汤有温通之功，又甘温助胃热，不宜于刚刚大量饮酒者。
酒客，非平宿嗜饮酒之人。
陆渊雷：愚尝治酒客中风，头痛发热、汗出恶风，桂枝正悉具，以本论有不可与桂枝汤之戒，乃书防风、苏叶等俗方与之，明日病如故。因思本论所以禁用桂枝，以酒客不喜甘故也，桂枝汤之所以甘，以桂枝汤有甘草大枣故也，甘草大枣既非桂枝汤之主药，可以斟酌去取，乃于桂枝汤中去草枣，加葛花枳椇子以解酒，应手而愈。其后又遇酒客中风，问其平日是否不喜甘，乃殊不然，遂用桂枝汤原方，仍加葛花枳椇子与之，其病亦霍然而愈。又其后遇酒客，则用桂枝原方，不复加味，虽愈期有迟速，从无得之而呕也，因知酒客服桂枝汤而呕者，盖偶然之事，不可执以为常。

z****现

发现这样直接把平时的记录**来，起不到交流的作用。或许太乱，大家懒得看吧。所以此贴不续了。
真心渴望得到各位的指点。

m****2

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写得自己的心得确实很好啊，就是你思维的跳跃读者不能和你一致，则会看起来很累。
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