中医药在病房的运用——痰饮犯肺咳嗽

田*辉

    近日我科收入一病人， 患者XX，男性，64岁，已婚，藏族,[根据相关法规进行屏蔽]班嘎县人，退休职工。因“反复咳嗽咳痰13年，下肢水肿1年，加重半月”收入我科。患者自2000年开始常在感冒后出现咳嗽咳痰，每次发作1周左右，自服“急支糖浆”或输液治疗，症状即可好转。每年发作2-3次，多在冬季发作，工作及生活不受影响。自去年开始出现双下肢水肿，午后为明显，次日晨起即可好转，活动后并感心慌胸闷气短，不影响生活及工作，经休息即可缓解。咳嗽咳痰以晨起为主，量较多，服用“阿莫西林胶囊”后症状稍有好转。病人曾多次在我院门诊治疗，诊断为“慢性支气管炎”，经输液治疗后症状即可得到控制。半月前因“感冒”后出现畏寒发热，鼻塞流涕，前额疼痛，咳大量黄色脓痰，易于咳出，伴有左侧胸背部疼痛，喘息，无寒战高热，无咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀等不适症状，病人在家自服“感康、严迪、阿莫西林胶囊”2天，以及在外诊所输“头孢、双黄连注射液”治疗3天，症状仍无好转，故于今日来我院就诊，在门诊做胸片示：氟骨症、胸椎骨质增生。血常规示：白细胞9.1×109/L，中性粒细胞百分比78.7%，中性粒细胞数目7.2×109/L，遂门诊以“慢性支气管炎急性发作、氟骨症”收住院。此次病来，神志清，精神可，夜休欠佳，食欲尚可，小便量减少，大便正常，体重无变化。
既往有吸烟史30余年，平均每天30支，有少量饮酒史20年。
入院后查体：T：36.3℃ P:80次/分 R：20次/分 BP:160/90mmHg  步入病房，体形肥胖，言语清晰，查体合作，颜面无水肿，颈静脉无怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音略低，可闻及散在湿性啰音，未闻及哮鸣音。心界向右扩大，心律80次/分，律齐,未闻及杂音。腹部平坦，无压痛，肝脾不大，移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿，甲床发绀。
    初步诊断：
    1.慢性支气管炎急性发作
    2.慢性阻塞性肺气肿
    3.慢性肺源心脏病
          心功能Ⅱ级
    4.腰椎骨质增生
    5.高血压病
    考虑病人此次发作时间较长，在院外已经输液、口服药物治疗欠佳，故入院后给予泰能1.0g加强抗炎治疗，并用**注射液5mg，氨茶碱注射液，以及口服甘草片、氨溴索口服液、硝苯地平控释片治疗5天，咳黄色脓痰已经好转，血压控制较好，但病人仍有咳嗽，且以咳大量白色泡沫样为主，晨起为明显，无血丝混杂，病人睡眠较好。后查房时BP:140/90mmHg,口唇发绀,双肺呼吸音略低,仍可闻及散在细湿啰音。病人目前用泰能和激素治疗已经5天，咳嗽效果欠佳，故停用并改为头孢呋辛3.0g，左氧氟沙星注射液0.2g，联合运用, 经治疗4天后仍以咳白色泡沫样痰为主，量多，质稀，每晚吐痰超过一次性纸杯，夜间为主，以至于影响睡眠，且仍有左侧胸背部疼痛，咳嗽时为甚，患者颇为其苦，遂劝病人服用中药治疗。经中医辨证，察病人舌苔黄厚而腻，脉弦滑，诊断为咳嗽，属于痰饮犯肺，有郁而化热之象，治疗给予参苏饮加味治疗，处方为：党参10克 苏子15克 半夏15克 茯苓20克 陈皮15克 枳壳10克 桔梗15克 葛根15克 杏仁10克 桑白皮15克 前胡15克 木香6克 炙甘草6克，嘱病人服药4剂，以观疗效。服药两天后咳嗽咳痰症状明显好转，并停用抗生素，改为一组活血化瘀之丹红注射液治疗，4剂药服完，咳嗽症状明显好转，夜间睡眠较好，黄腻苔已退，现薄黄苔，左侧胁肋部仍有疼痛，再处上方合黛蛤散加味治疗，处方为党参15克 苏子15克 半夏15克 茯苓20克 陈皮15克 枳壳10克 桔梗15克 瓜壳15克 郁金15克 青黛15克 海蛤壳15克 桑白皮15克 前胡15克 木香6克 炙甘草6克，5剂，每日一剂，服完诸症殆尽，遂出院。嘱出院后防寒保暖，积极预防感冒，减少此病复发。
    笔者在记录此医案时查阅《实用中医内科学》，本病按发病的时间、症状分析，应该诊断为“肺胀”，但病人此次以咳嗽为主要表现，且以内伤咳嗽为其特点，故我仍以咳嗽为其诊断，即辨病为咳嗽，辩证为痰饮犯肺，郁而化热。在选方用药之前，沉思片刻，病人素有痰饮之疾，今感外邪而发病，欲用小青龙汤治之，但考虑病人年龄较大，体质较差，素有心脏病史，又想到郝万山老师在讲《伤寒论》时，谈到小青龙汤的注意事项时说：“本方麻、桂、姜、辛并用，虽有芍药、五味子养血护阴，但毕竟偏于辛温燥烈，久服则易伤阴动阳，所以仅适宜于在水寒犯肺的咳喘急性发作的时候救急应用，服用三至五剂……”故选参苏饮益气解表，理气化痰。患者舌苔黄厚腻，此重用了二陈汤之意，以除湿化痰，并加桑白皮之甘寒，以泄肺经之郁热。后期胁肋部疼痛较显，故选前方与黛蛤散加味，扶正驱邪并举，故收效甚捷，好转出院。