这个是强迫症吗？

s****n

前几天看门诊，碰到一个初诊患者，看过之后，心理有不明白的地方，拿到这里供大家讨论一下。
病史奉上：
       患者某某，女性，26岁，刚结婚，其丈夫陪其来就诊，病史由患者及其丈夫共同提供。
       现病史：患者平时是个比较爱赶紧的人，也是个完善主义者。结婚前几个月即住在男友家里（现在的丈夫），一次看见男友家里的一只猫在床上拉了大便，觉得恶心。之后就出现了心理阴影，觉得家里到处都非常地脏，手接触到什么东西都觉得很脏，因此不断地洗手，每天要洗很多遍，每遍至少十分钟以上。总是觉得手洗不赶紧，也觉得这样一遍一遍地洗是有必要的。逐渐症状加重，看见家里的拖把上有一点脏，就拿洗洁精去洗，然后就会觉得家里到处都是洗洁精，洗也洗不掉。吃饭里，要非常仔细地检查饭，看看是不是有脏东西。拿起筷子，突然就会觉得那不是真的筷子，然后反复检查筷子的真假，看见一些别的东西，也常常怀疑那件东西的真实性，会去反复检验。丈夫不让他查，或者说她几句，她会变得暴躁、发脾气，一定要去检查。当然，患者也认为这种现象不大正常，一周前曾来我院就诊。诊断为强迫症，给予配服舍曲林片（50mg/d）、齐拉西酮胶囊(20mg/d)治疗，服药时，患者也会拿着药丸看上半天怕拿错了药，吃了药以后，患者觉得不舒服，特别认为吃了齐拉西胶囊以后，觉得恶心，且出现了奇怪的现象，牙齿不停打颤，手也抖得厉害，仅吃了一粒齐拉西酮胶囊便停掉了。舍曲林吃了三、四天也停了。两天前来门诊复诊，医生认为这是锥体外系反应，配服了苯海索片治疗，2mg/BID，但疗效不明显。于是这次再次来就诊，找我看病。
       过去史：否认重大躯体疾病史，无手术史，无药敏史。
      个人史：性格中性，有几个朋友，做事谨慎，苛求完善，受赶紧。刚刚结婚，住在老公家。无烟酒嗜好，无其它精神活性物质摄入史。
      家庭史：无殊。
      体格检查：手抖，牙齿不住地打颤。余无阳性体征。
      精神检查：意识清，定向无误，能建立良好的交谈。未引出言语幻听，无感知综合障碍，无视物变形征，思维清晰，无思维松弛现象，无思维云集现象，无强制性思维，语量一般，问了才答，无被害、关系妄想存在，无被控制体验。未引出强迫性思维，称只是觉得东西碰到了手就会脏，其它的没多想，就想着去洗手，也认为洗手是必要的，觉得洗一遍两遍是洗不赶紧的，承认这种现象是源于几个月前那只猫将大便拉到床的那件事。称这段时间会觉得很多东西都不真实，要反复检查才会放心，比如看见筷子，就会认为那不是真的筷子。看看又像筷子，但自己也拿不准，因此反复去确认。问她这种检查会不会觉得没有必要，患者认为检查是有必要的，并没有痛苦感，丈夫多说她反而要不高兴，甚至发脾气。自知力不足，搞不清楚这是正常的还是有病状态。

     我的初步诊断还是考虑强迫症，但是与典型的强迫症又有区别，有些吃不准，前一位医生给她开了抗精神病药齐拉西酮，我虽然没有引出明确的精神病性症状，但也认同该医生的治疗方法。我耐心地将我的考虑患者及其家属，并建议其住院治疗，遭拒绝。未配药，称上次配去的药再吃吃看。

   希望大家来谈谈心中的想法，包括诊断、治疗方案。

h****a

强迫伴焦虑状态
临床上有5%--10%的患者是没有自知力的，反强迫不突出，可能是因为突出的人格缺陷的原因，患者有求治欲，有痛苦体验。美国的诊断标准DSM-四不强调自知力。诊断是精神分裂症还是强迫症不能从有无自知力鉴别，而是真个临床相。患者出现手抖，牙齿打颤可能是强迫观念引起的，治疗还是以SSRIS为主，患者对药物的反应心理暗示很强的。

z****1

拙见求正。补充该患者起病特点，急性、亚急性起病还是慢性起病，建议做MMPI确定其有无强迫性人格改变以及病前的人格特点（鉴别点）。
从目前的临床资料分析，患者青年女性，起病急性或者亚急性，总病程《6个月，以强迫状态，现实解体为临床综合症。从精神分裂症和强迫症上出诊断。
强迫症：多18岁以前有强迫性的人格特征，循规蹈矩，按部就班，追求完美，犹豫不决。起病缓慢，早期有心理冲突的变形即冲突的情感体验及反强迫，并有社会功能的损害，强迫症状持久稳定形式固定不泛化，有自知力，因心理冲突及情感强烈可以出现现实解体，一般时间较长。如病程迁延慢性化，则没有强烈的情感体验及反强迫，心理冲突及现实解体消失，可保持一定的社会功能。病程迁延但不衰退。
该患者病程仅几个月，没有经过早期反强迫及强烈的情感体验这一过程，而且症状迅速的泛化多变，从手脏，家里脏，饭脏，没有心理冲突下出现不可理解的现实解体，虽没有精神病性症状，但明显的知情意不协调。如果作为早期症状，精神分裂症不能排除。有待观察。
    治疗：同意楼主，因SSRI起效的2周，期间易引起激惹，焦虑可加重强迫，在起效前最好合并点BZD类药物罗拉等。

s****n

谢谢楼主的朋友精彩的解答。那天是想给她做心理测试的，可是端午节休假，特技科没有上班，没法做。
    我认同楼上的观点，总感觉患者的行为超出了强迫症的范围，但目前又未发现明显的精神病性症状，如果是早期的话，建议其用抗精神病药物好好地系统治疗了。
    2楼的朋友说其手抖、牙齿打颤是强迫观念引起的，说实话我真没见过。不过该朋友也为我提供了一个解决问题的途径，在此表示感谢！