临床思维决定诊治成败

北**雪

有人说思维决定成败，这句话也适用于临床医生。医生的临床思维决定着诊断治疗能否成功。临床思维是诊治疾病的灵魂，是医生水平的具体体现。拥有正确的临床思维，不仅要有扎实的医学理论和临床基本功，还要有医学以外的知识积累。
　　
　　固定治病模式有时进“死胡同”
　　患者杨某某，女，72岁，既往患真性红细胞增多症5年。半月前患者出现腹痛、腹胀、不思饮食等症状，在某医院确诊为门静脉血栓，给予静脉溶栓治疗和化疗。因病情危重转入ICU，禁食治疗10余天，门静脉血栓没溶开，白细胞、血小板极度减少。后病人辗转入我院治疗。
　　患者是被抬入病房的，精神差，胸部插有锁骨下静脉输液管，下身插导尿管。该患者诊断明确，如何治疗是关键问题。与外地经治医院联系后，根据病情仍主张禁食，但是长时间禁食患者会出现营养不良，还可能导致肠道感染。因此，恢复患者的饮食，即恢复胃肠功能最重要。患者因化疗外周全血细胞减少，预防感染也很重要。因患者能自主排尿，我们立即拔掉导尿管；因锁骨下静脉插管处皮肤红，也立即拔了管。
　　为了能让患者顺利饮食，决定应用中药健脾理气。嘱患者先服药，然后喝米汤。摄入方式先是静脉为主、口入为辅，逐渐过渡到口入为主、静脉为辅，最后口入。同时应用促进粒细胞、血小板生成药物、抗生素和抗凝药物。
　　患者病情逐渐平稳，生命体征平稳，肺部啰音消失，肠鸣音正常。血常规正常后，停用促进粒细胞、血小板生成药物和抗生素；饮食逐渐恢复正常后，停用静脉营养。腹部超声检查门静脉、脾静脉有血流通过，提示侧支循环已经建立。患者一般情况良好出院，随访至今状态良好，并能做家务。　　
　　分析：该患者诊断为原发性红细胞增多症合并门静脉血栓形成，病情严重，如继续禁食按原思路治疗，病人难以坚持下去。生活的常识是人必须吃饭，长时间禁食对疾病治疗是不利的。及时进食虽然是简单的道理，但确实是该病人治疗成功的关键。
　　
　　药物不良反应可能是致病主因
　　患者刘某，女，24岁，学生，发烧、周身关节疼痛1年余。曾在外地某医院住院治疗，诊断为肺结核、混合性结缔组织病，出院后继续应用抗结核和抗风湿药物羟氯喹、激素治疗。1周来患者因胃部疼痛住院治疗。
　　查体：患者慢性病容，呈柯兴氏症表现，满月脸，肩部、腹部有过多脂肪分布。双肺底可闻及小水泡音。肺部CT检查仍不能排除胸膜结核，基因检查结核阳性，ENA抗体检测只有两项非主要抗体阳性，决定停用激素和抗风湿药，同时应用抑酸药、保护胃黏膜药。患者胃部症状减轻，胃镜检查胃底部可见深层溃疡面，已经深入肌层。如果不停用一些药物，可能会出现胃溃疡出血，甚至穿孔。经治疗胃部症状消失出院。　　
　　分析：该患者是年轻女性，既往无胃病史。长期应用激素、抗结核药物、抗风湿药物，可能是药物致胃部疾病。若继续应用这些药物治疗，不仅胃部，其他器官也要受到影响。应认真复查疾病，减少药物的应用。
　　
　　用药不当原发病越治越重
　　患儿刘某某，男，5岁。半年前他开始间断出现周身皮肤出血点及青紫色瘀斑，在当地某医院诊断为血小板减少性紫癜，给予激素等药物治疗，之后又到外地某医院住院治疗。因查出患儿结核菌感染又加用抗结核药，连续治疗4个月，血小板无明显回升，返回当地入我院治疗。
　　经诊断患儿为血小板减少性紫癜。但治疗效果不明显。住院中我们发现患儿不发烧、不咳嗽，无明显的结核病症状，检查肺部CT无结核病变，于是停用抗结核药。经一周治疗，血小板开始回升，13天达到正常。继续减少激素剂量，20天后停用激素。患儿血小板持续正常后出院。随访一年患儿健康状况良好。　　
　　分析：一般小儿血小板减少性紫癜多由感染所致。感染控制后，血小板会很快回升。该患儿血小板迟迟不升可能与抗结核药物有关，特别是利福平有使血小板降低的作用。另外患儿无明显结核症状，复查胸部CT可排除肺结核，停用抗结核药物后血小板恢复正常。

天**梦

版主的经验之谈非常值得我们年轻医生学习，有很多时候，我们在临床诊疗过程中会出现习惯性思维，比如听到病人说右下腹痛，在查体之前，首先会想到阑尾炎，带有片面目的性的去查体，另外，还经常出现跟随思维，急诊科送来一个病人，考虑阑尾炎，一听到这个初步诊断，心中会想:奥，来了一个阑尾炎！带着这样的思维，我们很容易在查体过程中忽略一些重要的细节，导致严重的后果。真是受教了！谢谢版主！