静脉留置针临床应用新进展

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【关键词】  静脉留置针 临时应用 进展
　静脉留置针（以下简称套管针）在国外已得到广泛应用，从20世纪90年代初，此项技术在国内的应用也日渐增多。应用套管针可以减少静脉穿刺次数，延长静脉穿刺间隔时间，减轻患者的痛苦，使输液更加方便，保证静脉用药，减轻护士的工作量［1］。国内护理学者对静脉留置针的操作方法、留置时间、封管技术、临床应用情况等方面进行了大量的研究，现综述如下。
　　1  材料  
    均选用美国BD公司生产的Vialon材料制成的套管针，分为普通式和头皮式两种。它的管壁特别光滑，与人体亲和性好，在血温下其柔软度会增大，从而减轻了对血管内膜的机械性**，不易产生静脉炎。
　　2  根据要穿刺血管的不同情况使用不同的穿刺技术
    一般情况下应选择粗直、血流丰富、无静脉瓣的血管为宜。选择好血管后扎止血带，用碘酒严格消毒皮肤，待干后，左手绷紧皮肤，右手拿套管针与皮肤呈15～30°角刺入血管，见针尾部有回血时，沿血管前行约0.1～0.2cm，使套管前端进入血管内，松开止血带，右手固定针芯，左手推入外套管，取出针芯，利用无菌皮肤保护膜固定穿刺点周围皮肤，连接输液器进行输液。
    由于急性创伤、失血、疼痛、环境温度低或某些个体自身末梢循环不好等因素，造成外周静脉充盈不佳，在行套管针穿刺时，止血带具有一定的影响［2］。使用放松止血带片刻再系止血带的方法，可以使扩张的血管在短时间内自然充盈，变充盈不佳血管为穿刺时局部恢复正常充盈，大大提高一针见血率。方法是：系紧止血带后，用手轻轻摩擦皮肤约1min,松开止血带片刻，再系止血带。按常规消毒皮肤，持套管针进行血管穿刺。烧伤病人穿刺点应距离创面3～5cm,且套管针留置时间不超过5d,可防止置管感染所致的败血症。
    刘梅娟［3］报道可以选择皮下代偿扩张微小静脉留置套管针。四肢皮下代偿扩张微小静脉穿刺时选用普通式或头皮式套管针，腹壁、髂嵴、腋窝旁、膝部、关节部位穿刺时选用普通式套管针。四肢皮下代偿扩张微小静脉血量少，充盈不佳，扎止血带后要轻拍或以指压血管片刻使之充盈，勿松止血带，迅速消毒，穿刺针头与皮肤成5～10°角进针，见回血后停止进针或稍进0.1cm，一手固定针芯，另一手将外套管送入血管内。头皮式套管针则见回血后先退出针芯，打开调节器，输液通畅后再将外套管缓缓送入血管内。四肢以外的血管如腹壁、髂嵴、腋窝旁等皮下代偿扩张的微小静脉，因不能用止血带，要用手指压迫静脉上方，使静脉充盈，以利穿刺。用股静脉留置套管针时难度较大，周文［4］提供一种巧妙方法，即患者取仰卧位，下肢伸直并略外展、外旋，局部严格消毒，在腰腹股沟韧带下方2～3cm，股动脉内侧0.5cm处，用16G粗**一小口，直达皮下，右手持接有20GA的Vialon管内针的注射器，针头斜面向上，在此小口处与皮肤成30～45°角指向脐部刺入。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压。见针内有暗红色血液通畅地流出时，右手固定针头不动，左手将外套管向前进约2mm，再将针干压低至约15°角，捻转外套管向前进入股静脉。
　　3  并发症及预防  
　　3.1  皮下血肿：穿刺及置管操作不熟练、技巧掌握不好、操之过急、动作不稳等，往往容易使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。因此，护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。
　　3.2  液体渗漏：血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、患者躁动不安、外套管未完全送入血管内或套管与血管壁接触面积太大等原因均可导致液体渗漏。轻者出现局部肿胀、疼痛等**症状，重者可引起组织坏死。为避免液体渗漏，护理人员除加强基本功训练外，应妥善固定导管，嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣物勿过紧，并加强对穿刺部位的观察及护理。
　　3.3  导管堵塞：造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉营养输液后导管冲洗不彻底，封管液种类、用量以及推注速度选择不当，患者的凝血机制异常等有关。因此，在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。有研究表明，缓慢推注组堵管率明显低于快速推注组。
　　3.4  静脉炎：静脉炎按原因不同分为化学性和感染性两种，其常见症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。护理人员应注意各操作环节的严格无菌，选择静脉尽量从血管远端开始。
　　3.5  静脉血栓形成：静脉血栓多见于血流缓慢的静脉内。据报道，久病卧床患者发生在下肢静脉的血栓比上肢静脉血栓多3倍。另外，反复多次在同一部位使用留置针进行静脉穿刺导致血管壁损伤，也是血栓形成的促发因素。为防止静脉血栓形成，穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺。对长期卧床的患者，应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不能过长。
　　4  封管方法及封管液的应用  
　　4.1  封管方法
　　4.1.1  输液器内等渗液封管法：封管是留置成功的关键,方法得当,可延长置管时间,防止置管并发症的发生。临床研究认为,边推边退的封管方法仍存在弊病。由于肝素帽致密度极强,退针时容易将针头一下退出留置针外,退针的均匀速度很难掌握,容易造成负压封管。而只将针头斜面进入留置针内均匀推注封管,则不会引起负压封管,可使留置时间延长［5］。张静华等将刺入肝素帽的钢针向外拔出2/3,然后右手拇指和中指固定钢针尾部,示指固定肝素帽准备拔针,左手拇指和食指将输液器滴管上端管腔反折,同时左手中指与大鱼际肌捏住茂菲氏滴管用力挤压3～5s,将茂菲氏滴管及其下端部分腔内的液体持续压至血管内。与此同时,右手拇指和中指将针逐渐拔离肝帽,封管结束［6］。采用此法减少了封管程序,减轻了护理工作量。
　　4.1.2  正压封管法：封管液推注速度宜慢，以减少对血管壁的冲击力。魏菊英和朱玲观察120例新生儿进行4种封管方法，结果显示：将套管针头斜面进入套管针内均匀推注3ml肝素钠封管的方法留置天数明显高于其他方法。
　　4.1.3  其他：应用无针密闭输液可来福接头CL G200型输液时,由于接头自身能产生正压,避免血液反流造成留置针堵塞,可完全取消封管的过程。
　　4.2  封管液的选择
    肝素为一种酸性粘多糖,是临床常用的抗凝剂,采用肝素溶液封管,在体内体外均具有强抗凝作用。临床上常用小剂量肝素预防静脉血栓形成,疗效满意,静脉留置用肝素封管液对于出凝血机制正常病人是安全的。饶庆华等采用生理盐水封管,通过电子显微镜观察生理盐水封管后9～30h的输液针头无血栓形成,证明生理盐水可用于一般病种病人的封管,但对于特殊病种,如病情危重、心力衰竭、酸中毒者,由于病人发生了区域性循环障碍,血液粘稠度增加,使用肝素比生理盐水封管效果好。另外用生理盐水封管,免去了加药程序,减少感染,操作简单、方便、有效,在很大程度上避免了病人的出血倾向,扩大了血液科使用静脉留置针的范围。
　　5  留置时间的研究  
　　用适量的液体注入留置针中是防止套内凝血的必要措施之一,但用多少剂量的冲洗液效果最佳,国内报道不一。有学者在新生儿头皮静脉留置针不同剂量肝素封管效果研究中发现,采用3ml肝素溶液封管留置的天数明显多于2ml肝素溶液封管留置的天数,由于2ml肝素溶液含肝素量相对较少,因此易发生堵管。静脉留置针留置时间在我国尚无统一标准,BD公司推荐为3～5d,最有效的期限为3d。另有对小儿头皮静脉输液的研究发现,留置2d与7d并发症的发生率差异无统计学意义,认为只要注重护理,避免发生堵管和渗漏,留置7d是完全可行的。但是为了防止药液长期**血管成化学性静脉炎和小的血凝块进入血管造成堵塞,留置的天数最好不超过7d。孙克莎等通过对套管针的使用观察表明,套管针留置时间还受血液粘稠度影响,血液粘稠度异常的病人静脉套管针留置时间明显少于血液粘稠度正常者。
　　6  护理  
　　6.1  健康教育：置管前护士应将静脉留置针应用的目的、意义告诉患者及其家属，让其了解有关留置针的护理知识、常见的并发症及其预防方法，避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴等，以便积极配合，预防感染、堵管、液体渗漏等并发症的发生。
　　6.2  观察局部反应：静脉留置针置管期间，要经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及局部炎性反应等，及时发现并发症的早期症状。一旦发生局部并发症，出现局部红、肿、热、痛等症状，应立即拔管，并根据情况及时给予相应处理，以促进血液循环，恢复血管弹性，减轻患者的痛苦。
　　6.3  置管期间护理：静脉留置针置管期间，应加强生命体征监测，做好全面护理。穿刺部位周围皮肤应每日用碘伏或碘酊、酒精消毒1次，并盖以透明贴膜。连续输液者，应每天更换输液器1次，肝素帽至少每周更换1次。注意留置针的通畅情况。输液过程中，须密切观察滴速，以防输液速度过快造成循环负荷过重或药物不良反应。快速输液须严防液体滴空，如为动脉留置针，更应加强监测，防止意外发生。
　　7  静脉留置针的临床应用范围  
    静脉留置针临床应用结果表明,静脉留置针能满足不同年龄及长期输液,或多次化疗外周各部位常用浅静脉严重破坏穿刺极度困难病人的多次输液,重复穿刺率低于头皮针输液。抢救病人时,可同时输入或静脉推注多组滴速不同的药物。临床也可使用静脉留置针间断、多次留取血标本,如血气分析,生长激素、血生化、心肌酶检查。血标本随时可取,无并发症,对血标本检验结果不会产生影响。采血时在较细、弯曲的静脉处用留置针,可能会因外力强行采血而引起溶血,应当尽量避免。静脉留置针操作简单、方便、安全,可减轻病人痛苦,减少静脉损伤和降低血管感染率,便于病人的活动及搬运。同时减少穿刺次数,节省时间,减少护理工作量,便于管理,能够提高工作效率。综上所述,护理同行们对静脉留置针的临床应用进行了多方探索,技术日臻完善,了解并正确应用静脉留置针,可以为病人提供安全舒适的护理,减少病人痛苦及费用,提高护理工作效率及质量。