间断咳嗽、咯痰三十年，加重伴气喘两天

x****i

李某，男，70岁，农民。2012年11月8日初诊。
主  诉：间断咳嗽、咯痰三十年，加重伴气喘两天。
    现病史：患者于三十年前受凉后出现咳嗽、咯痰，自服药物后无好转，后至某诊所输液（具体不详）后好转，此后反复发作，逐渐出现气喘，活动后加重，曾在我处治疗后好转。于两天前受凉后咳嗽、咳痰加重，咯少量白色粘痰，活动后感气喘，夜间明显，呼吸急促，无发热，到市医院拍胸片提示“肺部感染，肺气肿”，遂来就诊。
    既往史：患者于20年前患“脑血栓”，无肢体障碍，发现血压升高两个月，未及时口服降压药，血压控制欠佳，否认有肝炎结核等传染病史，否认有糖尿病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。
    个人史：无烟、酒等不良嗜好。
    家族史：不详。
体格检查
　　　T：36.5℃  P：86次/分  R：23次/分  BP：180/80mmHg
    发育正常，营养中等，神志清，精神差，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。全身皮肤黏膜无黄染，出血点及瘀斑。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见异常分泌物，乳突及鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈静脉未见充盈，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及喘鸣音及湿啰音，心尖搏动不能明视，心前区无震颤，心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，关节无红肿压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
       胸片示：肺部感染，肺气肿     
       初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作                       
                                        阻塞性肺气肿                        
                         2.高血压III期
讨论：1.我的诊断是否正确。
           2.治疗方案。

x****i

由于是亲戚，所以没让病人住院。
处方：1.5%GNS 250ml 头孢曲松4.0 **5mg ivgtt qd
           2.左氧氟沙星0.3 ivgtt qd
           3.5%GS 100ml 氨茶碱0.25 缓慢静滴 qd
           4.硝苯地平缓释片 10mg bid po

H***P

该患者的初步诊断基本明了。纠结的话，可进一步行血常规、血糖、血脂及心电图等相关检查。
治疗方面：1、常规的护理、协助拍背，鼓励其主动咳嗽排痰，低流量的氧气吸入等等。
            2、抗感染治疗：可选择3代头孢、阿莫西林克拉维酸钾，两联较好，以选择对老年人的肝肾等功能影响的药物为好。
     3、重视祛痰药物的应用：痰量多且不易咳出时可选择沐舒坦静脉滴注，不宜急于应用镇咳药物。
4、解痉、平喘药物的应用：氨茶碱0.25  静脉滴注，注意心脏及神经系统的副反应。
5、单纯收缩期高血压的治疗：可在饮食方面加以注意，选择钙拮抗剂如尼群地平片等等，但应避免选用β受体阻滞剂：如心得安、美多心安等。

x****i

5.中药
久病多虚，加上年高体衰，以补为主，补肺汤合定喘汤化裁。
党参20g 黄芪30g 紫苑15g 款冬15g 桑白皮15g 苏子15g 麻黄9g 半夏12g 杏仁15g 桑叶9g 甘草6g 生姜5片 大枣8个 三剂。

x****i

回复 3# HJWHP


    感谢参与讨论，鲜花送上~~~~~~~~~~~~

绿**涯

回复 2# xintaoii

病人在血压较高的情况下慎用地米，以防血压的进一步增高，也不宜与头孢配伍。左氧氟沙星尽量避免与茶碱合用，可影响茶碱的血药浓度。可辅以低流量吸氧。

z****5

诊断正确，用药待议。高血压使用地米不易长程，氨茶碱与左氧氟沙星有配伍禁忌。没说明患者的呼吸困难是吸气性，还是呼气性，有无表征，没有舌象，没有脉象，就选用定喘汤与补肺汤，不知有何根据。

x****i

回复 6# 绿漫天涯


    感谢绿漫版主的提醒 就第一天用了** 第二天就停了

落***1

COPD为一种进展性病变，病因祛除或施行某种手术治疗后仍呈进行性发展。随着年龄的增加，肺组织弹性也逐渐丧失，
因此病变趋势是不可避免的。据我20年间的观察统计，在COPD患者中用力呼气容积平均每年下降50~100ml，考虑是
呼吸道内黏液分泌增高及存在呼吸道高反应性有关。中重度COPD患者有症状出现。典型者，当FEV₁下降低于40%预计
值时，可出现气促。当FEV₁低于25%预计值时，则高碳酸血症最常见。症状与FEV₁下降不一致者其肺弥散容积明显下降。
这个疾病是个很遭罪的病，早期症状为咳嗽、咳痰及呼气性呼吸困难。一般痰量较少，若每日痰量超过60ml就要考虑合
并支气管扩张的可能！该病进展期体重常下降，低氧血症和高碳酸血症可引起体液潴留，晨起头痛、失眠、红细胞增多
症及发绀.......病变进展时病情加重，一般都由呼吸道感染诱发，常伴细菌感染。还可突发左心衰、心律失常、气胸、肺炎
、肺栓塞等。
对于COPD我的治疗原则是：
（一）必须戒烟
尽管COPD患者的肺功能损害是不可逆的，但是戒烟后患者的FEV1减低的比例可迅速逆转。很多人共有的特点，那就是好
了伤疤忘了疼......但是，所谓三分治七分养，你都不能珍惜自己的生命，医生也无可奈何了！
（二）支气管解痉剂的应用
支气管解痉剂的应用并不能改善COPD患者的生存期，但是可以明显减轻症状。对于药物的选择我这里就不细述了，应该
因人而异，综合考虑药物的选择。我一般都是给予吸入剂，副作用比口服的小。
（三）激素的合理应用
不像哮喘，COPD并非糖皮质激素使用的适应症。只有约10%左右的COPD患者应用激素治疗后其症状和FEV₁值均得到明
显的改善。患者的临床特征并不能提示对激素治疗有无疗效。全身用药可有抑制肾上腺皮质功能的副作用，应该予以限制
。吸入激素治疗作用仍不确定。可减轻病情加重的严重程度，但不能阻止病情进展。
（四）氧疗
如果患者戒烟，长期家庭氧疗可明显减轻症状，改善生存期。在缓解期是否需要吸氧应根据PaO₂或SaO₂观测值而定。
这里就不细说了。
（五）抗炎
加重期抗生素的选择，该病发病时间较长，很多药物也许是耐药的，可以单用头孢菌素类或头孢菌素类+喹诺酮类，
但是喹诺酮的使用应该注意其与茶碱类的药物相互作用关系。强烈推荐第四代喹诺酮类药物--拜复乐(莫西沙星)，该药抗菌能力突出，
效果较好，一天一次即可，而且不与茶碱类相互作用，合用时不必调整茶碱的剂量。缺点是价格高，一般的医生和患者
不易接受。需要注意的还有输液过程中一定要控制好滴速及入水量，严防急性肺水肿的发生。
缓解期进行适当的锻炼、增强体质、预防感冒及中药调理。

还有一个，也许是人的通病：可以花500元搞定的毛病，非要等到花500万也不能逆转的时候再去治疗！
呜呼....哀哉.....医生很多时候不仅仅要去给患者治病，更多时候应该去提醒其注意，防患于未然....可是有的人会以为你想赚他钱也！
感冒抑或其他原因→反复发作→慢性支气管→慢阻肺→肺心病或直接呼衰、心衰.....→OVER！

x****i

回复 9# 落魄医生1


    感谢落魄老师的指导 鲜花送上~~~~~

l****1

回复 1# xintaoii


    刚刚拜读了这份病例，个人观点，诊断应该没有问题，但是治疗上建议：1、控制液体入量2、建议增加雾化吸入治疗

w****9

1.5%GNS 250ml 头孢曲松4.0 **5mg ivgtt qd
           2.左氧氟沙星0.3 ivgtt qd
           3.5%GS 100ml 氨茶碱0.25 缓慢静滴 qd
           4.硝苯地平缓释片 10mg bid po
你的诊断是对的，但你头曲用量偏大，患者咳痰是白色的话没必要再加上左氧，高血压你也加上米就不应该啊，尤其到了180的血压，还有就是怎么没用上祛痰的药啊？