鉴别、检查和处理指（趾）甲疾病

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来源：医纬达讲座

学习成果
本单元将帮助您：

• 鉴别一系列指（趾）甲疾病
• 检查患者的指（趾）甲疾病
• 选择最佳治疗措施
• 了解何时将患者转诊给专科医生（例如在可能存在恶性黑色素瘤的情况下）。

关于作者
Nilton Di Chiacchio 是巴西圣保罗 Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo 的皮肤科医生。 他对指（趾）甲疾病特别有兴趣。
George Millington 是英国诺福克郡诺里奇市诺福克与诺里奇大学医院 (Norfolk and Norwich University Hospital) 的皮肤科医生。 他对色素沉着、遗传学、激素和皮肤特别感兴趣。为什么我们要撰写本单元
"我们撰写本单元的目的是向医生介绍单元中所选指（趾）甲疾病的诊断和治疗。"要点

• 指（趾）甲真菌感染（甲癣）在全科和皮肤科诊所很常见
• 甲癣有时会与其他需要不同治疗方法的指（趾）甲诊断混淆。 因此，非真菌性疾病患者可能要接受长期的不必要的具有潜在毒性的系统性抗真菌药物治疗
• 甲沟炎是由指（趾）甲边缘表皮受到局部浅表性**引起的。 这种**可能是由于感染、化学**、或过度接触湿气造成的。
• 指（趾）甲异常提示可能存在系统性疾病，例如皮肤疾病、贫血、结缔组织疾病、内分泌异常、以及呼吸系统、肾脏、神经性、遗传性、免疫性、心脏、胃肠和肝脏疾病

临床提示

• 不论在任何情况下，您都应该取指（趾）甲样本进行显微镜检查和培养，以检查是否存在指（趾）甲真菌感染。1
  请注意，指（趾）甲样品的真菌检查呈阴性不能排除甲癣
• 全指（趾）甲内以及周围的色素沉着过度应始终使您想到恶性黑色素瘤，您应该将这些患者转诊给专科医生。
• 顽固性"甲周疣"实际上可能是皮肤鳞状细胞癌的一种疣状类型。 您应该将存在此问题的患者转诊给专科医生，因为他们可能需要尽快进行活组织检查
• 在极少数情况下，慢性甲沟炎可能是由潜在的皮肤恶性肿瘤造成的。 您可能也需要将这些患者转诊给专科医生

指（趾）甲样本和无菌 Dermpak
甲周疣
学习小知识
趾甲感染通常需要长期治疗。 例如，如果趾甲样本培养物长出了红色毛癣菌，患者则需每天口服 250g 特比萘芬，至少服用三个月。 趾甲感染治疗通常应至少进行三个月，常为六个月或更长时间。甲癣
真菌性指（趾）甲疾病在所有已报告的指（趾）甲疾病中占 50%，并且一直影响着 2% 的欧洲人和 13% 的北美人。2 3

甲癣的临床表现包括2：

• 指（趾）甲里出现的白黄色到橙棕色斑点或斑纹
• 甲松离（甲板从甲床上分离）
• 甲下碎屑
• 甲板增厚。

理想情况下，您应该通过阳性真菌显微镜检查或培养确认这种临床怀疑。3
开始治疗前您一定要取样。 请注意，显微镜检查和培养结果呈阴性不能绝对排除甲癣诊断。

甲癣易使患者（例如糖尿病患者）受到其他感染，例如甲沟炎、足癣和蜂窝组织炎。4
甲癣 甲沟炎
甲沟炎是一种最常见的手部感染。 它在近端甲襞和甲板之间的封闭断裂时发生，使侵入性微生物进入。 急性甲沟炎通常由金黄色葡萄球菌引起。 慢性甲沟炎由几种不同的微生物引起。通常存在酵母菌与细菌混合，特别是假丝酵母菌和革兰氏阴性杆菌。
其他诱因包括与**物接触以及持续接触水。 请务必记住，皮肤转移癌、甲下恶性黑瘤和鳞状细胞癌，偶或可能表现为慢性甲沟炎。
急性甲沟炎通常采用抗生素治疗，偶或采用外科引流术。 慢性甲沟炎的最佳治疗方法就是避免接触诱因（例如洗涤）。 局部或口服抗真菌药物以及局部类固醇药物可能也有帮助。有时，通过切除近端甲襞进行指（趾）甲手术也对病情有益。5
慢性甲沟炎纵向黑甲（一种色素沉着形成的指（趾）甲斑纹）
造成纵向黑甲的可能原因包括：

• 生理性（例如种族差异）
• 创伤
• 甲基质中的良性痣
• Addison 氏病（原发性慢性肾上腺皮质机能减退症）
• 艾滋病、齐多夫定治疗
• 白消安、环磷酰胺
• Laugier-Hunziker 综合症（伴有口唇和手部黑斑）
• 恶性黑色素瘤。

最伤脑筋的问题之一就是决定何时对甲下异常色素沉着进行指（趾）甲活组织检查。 由于对甲基质进行活组织检查存在造成永久性指（趾）甲营养不良的风险，因此许多医生不愿意进行这种检查。
尽管如此，不进行活组织检查就不能排除恶性黑色素瘤，因此考虑何时必须进行这种检查是非常重要的。 这应该是一种切除式而非钻取式活组织检查。
第一个筛查步骤就是确定色素沉着的成因是黑色素细胞还是非黑色素细胞。5
这一步很重要，可通过皮肤镜确定。 在黑色素细胞病变（例如痣或恶性黑色素瘤）中发现，细胞内含物中存在黑色素。 在非黑色素细胞病变（例如真菌感染或出血）中，色素分布均匀。6
指（趾）甲的皮肤镜检查

考虑进行活组织检查（并据此转诊给专科医生），如果：

• 您通过皮肤镜看到不规则物
• 四十岁以上的患者表现为孤立的色素沉着带（恶性黑色素瘤鲜见于青春期以前的人群）
• 对于任何年龄的浅肤色人群，迅速产生新的色素沉着带
• 指（趾）甲色素沉着突发于原本正常的甲板中
• 发生色素沉着，并突然变得颜色更深、更大或不规则，或宽度超过 3mm
• 拇指、食指或拇趾发生原因不明的后天性色素沉着
• 手指（足趾）外伤后发生色素沉着，但已排除甲下脓肿
• 甲板存在损伤或破裂
• 具有个人或明显家族病史的恶性黑色素瘤患者发生的任何后天性病变
• 存在甲周色素沉着（Hutchinson 氏征）。6 7
  

Hutchinson 征8

学习小知识
甲基质是全甲具有发育能力的部分，可长出甲板。 指（趾）甲通常缺乏色素沉着，因为正常情况下，基质上皮中几乎没有黑色素细胞。 这是进行活组织检查以寻找黑色素细胞病变（例如恶性黑色素瘤）的正确部位。在这种情况下，基质中会找到异常增生的黑色素细胞。全身性疾病的指（趾）甲体征7 9

体检发现	相关疾病
杵状指	炎症性肠病、肺癌、石棉沉着症、肝硬化、先天性心脏病、房室畸形、Graves 病
甲松离	银屑病、感染性疾病、甲状腺功能亢进、结节病、外伤、淀粉样变性、结缔组织病
凹陷	银屑病、Reiter 综合症（一种以关节炎、尿道炎和结膜炎为特征的疾病）、色素失调症、斑秃
反甲	缺铁性贫血、血色病、Raynaud 现象、系统性红斑狼疮、外伤、甲髌综合症
Beau 线（指甲上出现的横沟）	任何影响指甲生长的严重疾病、Raynaud 现象、天疱疮、外伤
白指甲	肝脏衰竭、糖尿病、心脏衰竭、甲状腺机能亢进、营养不良
黄指甲	支气管扩张、胸膜腔积液、肺结核、窦炎、淋巴管性水肿、免疫缺陷、类风湿病、肾病综合症、甲状腺炎、Raynaud 现象
蓝色甲半月	肝豆状核变性（Wilson 病）、银中毒、奎那克林治疗
指（趾）甲粗糙脆裂	斑秃、白癜风、异位性湿疹、银屑病、扁平台癣
甲下裂片形出血	外伤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、类风湿病、消化性溃疡、恶性肿瘤、口服避孕药治疗、妊娠、银屑病
甲周纤维瘤	结节性硬化、外伤（如果单独存在这种体征，则更有可能由外伤造成）。 如果您遇到一名甲周纤维瘤合并色素减退斑患者，请考虑结节性硬化 — 50% 的结节性硬化患者通常在青春期发生甲周纤维瘤。

杵状指表现为近端甲板下的软组织增厚导致指末端膨大。 杵状指的成因不明，但是它和许多疾病有明确的关联，特别是肺癌。
甲板与甲床分离即发生甲松离。 凹陷是指甲板上出现点状凹陷。 二者皆为银屑病的常见特征，但是在其他疾病中也有发现。
反甲是指指（趾）甲的横向和纵向均呈凹状（勺状）。 反甲对于婴儿是正常体征，它通常伴有缺铁性贫血。 Beau 线是指（趾）甲中的横向凹陷，通常反映了指（趾）甲生长不良。
在一系列潜在的疾病中，指（趾）甲可呈现为白色（白甲病）或黄色。 正常指甲的甲半月是指甲近端的灰白色半圆形部分。 例如在 Wilson 病中，甲半月可能呈淡蓝色。
随着机体的正常衰老，指（趾）甲可能出现纵向隆嵴。 此时，指（趾）甲还会变脆，同时甲板变粗糙，这些体征被称为指（趾）甲粗糙脆裂。 它会伴有一些免疫性皮肤病。
指（趾）甲粗糙脆裂

甲下裂片形出血是由表皮嵴内的毛细血管渗漏造成的，会导致指（趾）甲中出现红色或棕色的纵行细线。 甲下裂片形出血的一个重要成因是感染性心内膜炎，最有可能的成因是外伤。7

同样，外伤可导致指（趾）甲附近形成结节状肉瘤（甲周纤维瘤）。 但是对于具有其他典型特征（例如 90% 的患者会产生的脱色斑）的年轻患者，您应该考虑将结节性硬化作为诊断结果。9
学习小知识
患血管球瘤时，透过甲板可看到淡蓝色的斑点， 并导致剧烈的搏动性疼痛，这种疼痛可能自然或在受到轻微创伤后发生，或者在温度改变时发生。 磁共振成像 (MRI) 是能够确定肿瘤位置和范围的最佳影像技术。

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争**医

{MOD}，不错的学习资料。