疑难病例讨论

柳****0

摘录于2011年眼科年会文集   第三军医大学附属西南医院西南眼科医院     黄小勇, 杨武峰, 王一
       患者男，36 岁。主诉右眼间断性闪光感1 月余，于2010-11-1 收入住院。一个月前无明显诱因发病，无视力减退，无视物变形。否认近期猫狗抓伤史及生食嗜好。眼部检查：视力：右眼：1.5，左眼：1.5。双眼前节（－），右眼玻璃体絮状混浊（++），眼底检查：视盘界清，黄斑颞侧2PD 处可见相邻的一个直径约3PD 的黄白色病灶，黄斑区光反射存在。双眼压：右眼16mmHg，左眼13mmHg。
眼B 超：右眼玻璃体混浊，右眼颞下方可见局限性膜状回声隆起与球壁相连，运动不明显，考虑右眼视网膜脱离。
三维OCT 示：右眼黄斑区偏颞下方可见一神经上皮层隆起病灶，病灶内神经上皮组织反射疏松增厚，层间可见无反射暗区。
FFA 示：右眼黄斑颞侧片状视网膜下弱荧光病灶内早期见两处斑点状荧光渗漏，随时间延长，后期荧光增强，范围扩大，两处病灶间见斑点状强弱荧光，提示右眼后极部脉络膜视网膜病变原因待查。
ICGA 示：右眼黄斑颞侧脉络膜早期局部见片状弱荧光遮挡，其间见斑块状强荧光，随时间延长，荧光渗漏增强，范围扩大，病灶周围见强弱荧光斑交织，提示右眼后极部脉络膜病变原因待查。
诊断：右眼后葡萄膜炎。

      讨论：该患者的病因是什么？门诊遇到原因不明的葡萄膜炎患者，如何快速、准确地诊断。

徐*俯

这个病的诊断不能说没有道理。诊断和治疗临床上还是以激素治疗为主，

柳****0

有些葡萄膜炎，在诊断上很难找到诊断依据，一般都下不了具体诊断，且误诊率比较高。所以想提出问题，和大家一起讨论。但，从表现来看，找资料的比较多。

曹*前

对于柳版主的这个疑难病例，每天都进来看一看，实在不知从何处分析，下面试着说一下，主要是从主诉和体征方面，对于检查由于接触不多也不好多说。葡萄膜炎它包括了葡萄膜（虹膜睫状体炎，脉络膜）、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症，按照解剖部位将其分为前，中，后以及全葡萄膜炎。对于原因不明的葡萄膜炎患者，我们考虑从以下几个方面进行诊断。

一，
主诉，1，前葡萄膜炎患者眼部疼痛、畏光、流泪、视力减退伴突发眼红，眼睑痉挛等。2，中葡萄膜炎，发病隐袭，可无任何症状或仅出现飞蚊症，重者可有视物模糊，偶可出现眼红、眼痛等。3后葡萄膜炎，眼前黑影飘动，视物变形或视力下降，出现眼红、眼痛，有些患者无明显症状。

二，
体征，1前葡萄膜炎主要表现为睫状充血或混合性充血，角膜后沉着物，常见于下方的三角形分布，角膜瞳孔区分布，主要见于Fuchs综合征、青光眼睫状体炎综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；角膜后弥漫性分布，主要见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。次要表现如前房闪辉，前房细胞，虹膜改变等。2中葡萄膜炎主要表现为玻璃体雪球状混浊、睫状体扁平部雪堤样改变，一般无睫状充血。3后葡萄膜炎主要表现为玻璃体内炎症细胞和混浊；局灶性脉络膜视网膜浸润病灶；视网膜血管炎的表现，如出血，渗出，血管白鞘，白线等；视网膜或黄斑水肿，眼前节症状轻微。

三，
检查，应该对每一位患者进行前房角镜检查，眼底检查，FFA，ICGA。另外血常规，血沉，结核菌素实验，HLA-B27，抗结核抗体，X线检查。

四，
全身情况：如发热，乏力，头疼，脱发，白发，皮肤白斑，耳鸣，听力，关节肿痛，口腔，生殖器溃疡等。

五，
对于特殊葡萄膜炎可以从各次的全身情况以及眼部特殊表现进行诊断。

柳****0

最近有位患者，男性，46岁，左眼玻璃体混浊积血，视力：手动，行玻璃体切割探查硅油填充术，手术中见静脉血管全部白线化，后级部视网膜呈青灰色改变，30度到50度之间的视网膜可以说是千疮百孔，有些部位只剩下了血管其骨架，周边部呈红白相间的改变。右眼视力：0.3，眼底见颞侧周边部出血点及周边部分血管白线化，行眼底激光治疗后出现前房反应，房水中有游离细胞并有淡灰白色渗出。具体诊断现在还不是很清楚，主要为病因不明。

曹*前

经柳版主提醒，在此补充一下治疗原则：1前葡萄膜炎，散瞳，拮抗炎症，消除病因。2中葡萄膜炎，视力大于0.5、且无明显眼前段炎症者观察，视力低于0.5或玻璃体有大量浮游物，应给予治疗。3后葡萄膜炎消除炎症，保存视力，预防并发症及复发。

柳****0

葡萄膜炎，尤其是后部葡萄膜炎在诊断和治疗上比较麻烦，对于单纯性的葡萄膜炎很好办，但对一些比较年轻，无明显诱因的一些患者就比较麻烦。有时候激素并不一定有用。

曹*前

是的，对于后葡萄膜炎原则简单，治疗棘手。下面是几点简单的治疗方法：①确定为感染因素所致者，应给予相应的抗感染治疗。②由免疫因素引起的炎症主要使用免疫抑制剂治疗。③单侧受累者可给予糖皮质激素后Tenon囊下注射治疗。④双侧受累或单侧受累不宜行后Tenon囊下注射者，可口服糖皮质激素、苯丁酸氮芥、环磷酰胺或环孢霉素A等。由于一些类型的后葡萄膜炎较为顽固，免疫抑制剂应用时间应足够长，联合用药常能降低药物的副作用，增强疗效。在治疗过程中应定期检查肝肾功能、血常规等，以免出现严重的药物毒副作用。

柳****0

我现在的这位患者双眼患病，且一只眼睛基本失明，另外一只视力也在下降，且前房反应比较重，在激素和抗菌药的配合使用下效果不是很明显，且有眼底出血及渗出，部分血管白线化。治疗比较棘手。

曹*前

回复 9# 柳叶刀1980


    是呀，这样的患者，说白了就是在等着失明，只是迟早的事情而已，对这样的疾病，医生感到很渺小，很无奈，真无能为力。

柳****0

回复 10# 曹向前


    看着患者视力一天比一天下降，我们真的很无奈，压力很大。真不知道怎么办？

n****y

眼底病，葡萄膜炎太复杂

徐*俯

眼底病，葡萄膜炎太复杂
nsmcboy 发表于 2012-8-19 23:25

                               
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    其实这些病关键是首次诊断很重要，也就是说早发现早治疗是关键。