疑难图分享

x***g · 发表于 2012-7-1 13:37

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本帖最后由 xpcyg 于 2012-7-1 13:45 编辑

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患者，62岁，尿毒症，血钾8.3.低血钙。

x***g · 发表于 2012-7-1 14:06

因为是手机拍的，不很清楚，
第一份图是，患者入院马上做的，当时血钾8.3，血钙1.5.
第二份图是：血透后，血钾6.5，血钙1.8
第三份图是第二天。血钾8.5，血钙1.7
主要是第三份图，有几种结果的可能。1.窦室传导?。2，加速性室性心律?。3.一度AVB?.

y****0 · 发表于 2012-7-1 20:53

加速性室性心律。

n****e · 发表于 2012-7-1 22:33

本帖最后由 nikkive 于 2012-7-1 23:12 编辑

图一中蓝色箭头处QRS波为室上性（与第二幅QRS波窦性下传一致），考虑交界性逸搏。
图三与图一后半段黄色箭头QRS波一致。为室性。R-R不太齐。

能不能这样考虑呢？图一中前面是交界性逸搏（30次左右，交界区的自律性也不太高），说明窦房结的自律性降低或者有交界区的传导障碍。如果说是窦房结自律性降低，那么与下面红色字体结论相反，那么图一后面也就不可能是窦室传导，同理如果是交界区传导障碍，那么也与红色字体相悖。所以图一后面跟的宽QRS波就不应该是窦室传导而是加速型室性逸搏心律。同理图三就不应该是窦室传导。

只是自己胡乱分析，希望各位老师指正！

------------------------------------------窦室传导夏宏器、邓开伯等认为，心房肌对血钾特别敏感，当血钾浓度升高时，可使心房肌兴奋性和传导性完全丧失，心室肌也出现传导障碍。但窦房结的自律性和结间束的传导不受影响，仍可通过窦房结发出激动，沿结间束直接下传到房室交界区。希浦系统及心室肌，产生窦室传导节律。因此在心电图上表现为：⑴P波消失，呈QRS-T波，室率缓慢。⑵高血钾症心电图，如T波帐篷状高尖，QRS波群增宽。
高血钾症的心电图改变与血钾浓度有关，通常分为以下几个阶段：

血钾浓度       心电图改变
＞5.5mmol/L    T波帐篷状高尖，QT正常或缩短
＞6.5 mmol/L    QRS波群时间增宽、S波加深
＞7mmol/L       P波增宽变平、PR间期及QT间期延长、ST段下降
＞8.5mmol/L    P波消失、形成窦室节律
＞10mmol/L    QRS波群与T波融合成正弦曲线，直至心室停搏------------------------------引用htchb  2008-12-8 19:03

秋* · 发表于 2012-7-1 22:59

图一前面部分QRS波群形态虽跟下图窦性下传有区别，但觉得QRS波群形态正常，如果说T波融了P波，那PR间期也太长了，慢径路下传应该也不可能，所以T波内没有P波，那就是过缓的交界性逸搏心律，后面部分QRS波群与前有不同，但频率加快了，考虑是否是差传。第三副图V4V4V6没有，不好与第一副图比较，但估计第三副图的QRS波群形态与第一副图后面部分是相同的，考虑第三副图也是加速的交界性逸搏心律伴差传。

x***g · 发表于 2012-7-2 13:28

图1，支持4楼的心电图诊断。
现在是图3，我们科室同仁们有不同意见，患者是高钾伴低血钙。所以图像失去了典型高血钾--窦室传导的特征，照说窦室传导，QRS是增宽，T高尖会与QRS形成单项曲线，问题就是此患者还存在低血钙，那么如此说来，ST的存在就有了理由。考虑高钾也有可能导致心房不完全性B,所以,
就有一度AVB的考虑，T.P融合？期望各位老师各述其见。我会追踪此患者的心电图。

S****n · 发表于 2012-7-2 15:56

这几幅图心电图时不典型的高血钾心电图---复合型电解质异常心电图往往不典型，有血氯、血镁最好一起提供。第三幅图QRS形态稍宽外与第1、2附图基本一致，所以考虑加速{BANNED}界逸搏较合理，逆行P因高血钾而不清晰或与QRS重叠一起了。

x***g · 发表于 2012-7-2 23:09

心电图当天的电解质结果是：当时血钾 8.3，
                           血钙 1.5.
                                                      钠. 125.
                                                      氯.    82       .血糖为。6.62
患者现在心电图为基本正常，今天的电解质结果
                        血钾    3.9
                           血钙 1.95.
                                                   钠. 139.
                                                   氯. 90

n****e · 发表于 2012-7-2 23:27

回复 7# Shanyangchen

山羊老师
第一幅图前面是缓慢的交界性逸搏，后几个QRS波与第三幅图纸QRS波一样。考虑加速{BANNED}界区逸搏心律。那么这两个应该不是同源的么？因为QRS波不一样。前面能不能想成是比较高位的交界区逸搏后下传，由于比较缓慢，自律性比较低，所以被低位的交界区控制形成加速型逸搏，由于交界区网状结构而形成的略宽QRS波？
图三能不能考虑高位加速性室性逸搏心律的呢？

望老师帮忙解释一下谢谢

S****n · 发表于 2012-7-4 17:05

根据楼主提供的电解质数据，患者还有低钠、低氯，这幅图是真正的符合电解质异常心电图。

y****0 · 发表于 2012-7-4 20:41

第三幅图QRS形态稍宽外与第2副图基本一致血钾8.5了为什么不考虑窦室传导呢？当然与交界区及心室的齐博点不好区别！可以通过迷走神经**来臆测

S****n · 发表于 2012-7-5 15:52

回复 11# yxys120

高钾窦室传导一般心律慢，由于第一幅图窦室传导后一段有加速{BANNED}界逸搏心律，所以第三幅图全部考虑加速{BANNED}界逸搏心律似乎也合理。

y****0 · 发表于 2012-7-5 21:14

回复 12# Shanyangchen

谢谢山羊老师！

凉**杯 · 发表于 2012-7-11 18:14

各位老师的精彩分析，领教过了，继续向你们学习学习

夏* · 发表于 2012-7-26 21:33

真不错，谢谢了

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