主动脉夹层腔内治疗的问题与前景

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主动脉夹层的腔内治疗包括三种技术：一是腔内夹层远端破膜术以解决假腔远端流出道问题，二是主动脉或分支血管真腔内支架成型术以解决内脏和肢体缺血问题，三是腔内修复术（Endovascular repair, EVR）致力于封堵夹层裂口达到降低假腔内压力和改善脏器肢体供血的目的。前两种技术从原理上即不能解决主动脉夹层的主要问题，在一些特定的病变中才能起到一定的治疗效果，因此并没有在临床中广泛应用。而主动脉夹层的EVR从理论上实现了封闭夹层裂口的目的，实践中也已证实其良好的安全性。因此，主动脉夹层的EVR一经出现便得到广泛认同并在近年来取得了快速的发展。良好的EVR解决了两个问题：一是封闭了夹层第一裂口，二是改善了分支血管供血。鉴于主动脉夹层致命的形式即是破裂和脏器及肢体缺血，因此EVR解决了主动脉夹层的主要问题。但是，取得成功的EVR并不简单，仍存在很多问题与挑战。

一、EVR适应症选择仍未形成共识

对解剖适应症认识的差异表现在：目前主动脉夹层的EVR早已超出了早期确定的“第一裂口上缘距左锁骨下动脉后缘长度应大于15mm的Stanford B型夹层”的标准。一些文献已经报道应用EVR处理弓部及升主动脉夹层[1,2,3]。应用杂交技术或特殊的腔内器材能够处理一些上述复杂的主动脉夹层，但是否可作为常规的适应症选择仍存在分歧，中远期结果仍需调查。对病理生理学适应症认识的差异表现在：一是急性Stanford B型夹层是否应积极进行EVR。一些报告认为对急性期夹层进行EVR有更高的并发症与死亡率，但另一些文献报告认为急、慢性夹层的EVR并发症、死亡率相似[4,5]。二是稳定性Stanford B型夹层是否应当积极进行EVR。B型与A性夹层较大的区别在于前者急性期死亡率低，保守治疗远期结果较好。从而带来的话题是EVR能否提高稳定性Stanford B型夹层的远期生存。假如EVR对提高生存时间有限，同时手术又增加了风险，显然不如进行保守治疗。这需要前瞻随机对照临床实验才能回答这个问题。对稳定Stanford B型夹层在欧美部分学者提倡保守治疗。原因在欧美夹层患者平均发病年龄在70岁左右，而保守治疗有较好的5年生存率。但在东方显然不同，中国夹层病人平均发病年龄只在50岁左右。在这一点上东西方观念有所不同。尽管有文献报道应用EVR处理Stanford A型夹层，但目前仍认为破口位于升主动脉的A型夹层是单纯进行EVR的禁忌。

二、EVR处理多处裂口仍存在困难

目前的EVR主要用于处理夹层第一裂口。良好的第一裂口封堵解决了夹层的主要问题但并不是全部。夹层发生时可能形成的第二、第三或更多裂口，在第一裂口被封堵后可以转换成假腔的入口成为影响夹层EVR远期结果的重要因素。理论上应用EVR封堵所有夹层裂口之后才能完全关闭假腔的流入血流，达到最好效果。但实践中仍不能解决这个问题。核心技术缺陷是目前仍没有解决夹层内脏动脉的腔内重建问题。当裂口位于内脏动脉开口附近时（经常如此）无法既封堵夹层裂口又保留内脏动脉。而远端裂口封堵与否对夹层远期效果的影响也不清楚。尽管在真性胸腹主动脉瘤的EVR中已出现腔内重建内脏动脉技术，但尚没有应用到夹层病变。因为夹层真腔容积更小、分支血管开口部位更难以定位，因此腔内重建内脏动脉会更难。

三、杂交技术处理解剖复杂的病变仍存在问题

解剖复杂主要指近、远端没有良好锚定区的夹层。裂口通常位于主动脉弓和内脏动脉附近。因此杂交技术主要围绕弓上分支血管和内脏动脉的重建问题展开，目的是提高EVR的锚定区长度。杂交技术用于处理夹层弓部裂口已有很多文献报道[1,2,6 ]，可以解决部分病变的问题。但存在的问题是头向血流血管间的旁路手术并发症无法完全避免、血管旁路的远期通畅性也是影响效果的重要因素、即使进行了杂交手术也不一定能完全避免近端1型内漏的发生。另一方面，弓部失败的杂交手术再次处理有更大的难度。因此，就目前的腔内器材来讲，提高杂交手术效果需要严格控制适应症并建议在技术成熟的血管外科中心进行。杂交技术处理腹腔内脏动脉附近裂口的文献很少，主要原因一是B型主动脉夹层第一裂口通常位于主动脉峡部，二是需要进行内脏动脉杂交手术的病变通常是存在巨大的胸腹主动脉夹层动脉瘤。与弓上分支的杂交手术比较，腹部内脏动脉的杂交手术显然没有明显的微创优势。笔者尝试进行腹部杂交手术处理主动脉夹层发现术后的2型内漏也是应当关注的问题。因为肋间动脉和腰动脉可能起始于夹层假腔。

四、并发症控制仍十分困难

    主动脉夹层的EVR可能存在很多并发症。最常见的并发症是内漏，而且通常是位于弓降部近端接口的1型内漏。即使是解剖适应症非常明确的夹层也不能完全避免内漏并发症的发生。内漏并发症显然会影响腔内修复术后中远期结果。这种并发症可能与器材、病变和技术三方面因素都有关系。EVR术后发生逆行性夹层的比率并不高，但很凶险。目前还难以澄清发生逆行性夹层的全部原因。夹层EVR术后截瘫并发症在1%左右[7]，通常与技术操作无明显关系。夹层EVR还可能发生破裂、支架移位、感染等并发症等。避免夹层EVR术后并发症仍十分艰巨。

五、关于夹层的EVR迫切需要循证医学证据

尽管夹层的EVR已有14年历史，但国外夹层发病率较低，临床例数有限。我国近5年来虽然完成的病例数快速增长，多个医疗中心都有可观数量的临床经验，但缺乏良好的随诊资料，无法回答夹层EVR术后远期效果的问题。另外，回答临床一切问题需要循证医学证据。对于夹层EVR这种技术而言更是如此。只有前瞻的对照实验才能说明EVR在夹层的治疗中起到何等重要的作用，才能遴选出EVR治疗夹层的真正适应症。而这些工作目前才刚刚开始。

总体上讲，夹层的EVR目前已经取得了大量的理论上和实践上的临床经验。EVR的微创优势已被证实。未来发展将主要体现在器材的创新方面。创新器材不仅使解剖简单的夹层能够取得更好的结果，而且使复杂夹层能够得到更合理的治疗。尤其是目前仍需要杂交技术完成的病变，未来可能会被新的器材来代替，成为真正的EVR技术。



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主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指血液冲破内膜，血流进入主动脉壁中层，将主动脉壁撕裂成为内、外两层的一种疾病[1]。AD一旦形成，管壁破裂导致死亡的风险极高。从指导治疗的角度来看，AD的分型主要采用Stanford标准，可分为Stanford A型和Stanford B型，前者AD累及升主动脉而不论远端累及范围，后者AD累及左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）以远降主动脉[2]。AD的处理以手术治疗为主，传统的手术治疗主要是病变段血管切除加人工血管置换，需要在深低温停循环下进行，手术创伤大，并发症发生率和病死率极高，许多高龄、伴存疾病多的患者因无法耐受手术而失去治疗的机会。1998 年Dake首先报道采用腔内修复（thoracic endovascular repair，TEVAR）治疗B型AD,改变了传统上AD以开放手术为主的治疗模式[3]。AD 的TEVAR 概念即是应用支架型人工血管（stent graft，SG），在血管内封闭内膜破口，阻止高压高速的血流冲入假腔，从而使假腔内血栓形成，管壁撕裂逐渐修复。AD的TEVAR术目前已在全世界范围内广泛展开，10余年的治疗经验和随访结果证实TEVAR治疗B型AD技术可行、创伤极小、疗效确切[4-6]。

由于TEVAR术对患者的血管与AD病变本身的解剖形态有明确的要求，使得部分B型AD和大部分的A型AD不适合行TEVAR治疗。TEVAR受限的主要问题是缺乏足够的锚定区（landing zone，LZ）。LZ的概念是指AD破口（tear）和分支动脉开口之间的距离，如近端LZ指的是破口和弓上分支动脉（主要是LSA）开口之间的距离，远端LZ指的是破口和内脏动脉（visceral artery）开口之间的距离，一般要求LZ的距离大于1.5 cm以保证有效的修复[7]。近年来在拓展LZ方面的进展包括以下几个方面：应用Hybrid技术（包括Debranch技术）；应用开窗型(fenestrated)或者分支型（branched）SG；应用烟囱技术(chimney)。

1        Hybrid技术

Hybrid技术即杂交技术，从定义上来讲，杂交技术指通过手术治疗和腔内修复技术相结合的方法治疗血管疾病。在AD的治疗中，杂交的主要目的是通过传统手术方法拓展LZ。目前广泛应用的领域是通过重建血运充分保证头向血供，从而尽可能延长近端LZ。按照Ishimaru等[8]提出的分区方法，主动脉弓部划分为Z0、Z1、Z2和Z3四个区（图1）。按照AD破口发生在不同区域，分别采取不同的策略应用杂交技术拓展LZ。

1.1 破口位于Z3区

当AD破口位于Z3区时，LZ的长度为破口至LSA的距离。如果右侧的椎动脉为优势动脉且颅内Willis环完整，可以通过直接覆盖LSA从而获得充分的LZ。但是当存在以下几点情况时：⑴左椎动脉为优势动脉；⑵Willis环不完整；⑶ CABG术后冠脉依靠左侧内乳动脉供血；⑷存在同侧颈内动脉闭塞依靠后循环代偿，需要先行LSA重建，才能覆盖LSA以获得充分的近端LZ[9]。常见的方式为左颈总动脉(Left common carotid artery, LCCA)-LSA旁路。重建LSA有助于更充分地封堵病变和减少Ⅰ型内漏(endoleak)。因LSA近端反流可能导致II型内漏，可以通过近端结扎LSA或者封堵器栓塞的方法加以消除。

1.2 破口位于Z2区

当LCCA和LSA距离很近，即使覆盖LSA后近端LZ仍不足；或者近端破口位于Z2区且与LCCA之间距离不足1.5 cm，需要重建LCCA的血运以获得足够的LZ。根据LSA是否需要重建的不同，常用旁路方式有右颈动脉(Right common carotid artery, RCCA)- LCCA（图2）和RCCA-LCCA-LSA旁路等。

1.3 破口位于Z1区

当破口位于LCCA以远，但是无名动脉（innominate artery，INA）和LCCA之间距离很近，即使覆盖LSA与LCCA仍不能获得满意的近端LZ；或者破口位于Z1区且与RCCA之间距离不足1.5 cm时，需要通过重建RCCA血运以获得足够的近端LZ。此时拓展近端LZ的方法之一是采用Debranch技术（去分支血管技术）。手术时需要正中切开胸骨，但无须体外循环辅助，采用“部分阻断”技术[10]，将分叉型人工血管近端吻合于升主动脉侧壁，再将远端分叉分别与INA和LCCA吻合,LSA根据术前评估情况重建或者不重建。定做的人工血管可在其近端附带一条临时的“腿”，以便在重建术后直接由此顺行导入SG以修复AD（图3）。也可通过股动脉入路一期或二期导入SG。当患者全身情况较差，无法耐受开胸手术；或者升主动脉无法提供一段健康的血管以行部分阻断时，可以通过右髂到右腋、左髂到左颈总和左腋动脉的人工血管旁路术拓展LZ。这种完全解剖外途径重建头向血运的问题是可能远期通畅率不如解剖内的开胸Debranch技术[11]。

1.4 破口位于Z0区

当破口位于Z0区时，AD归类为Stanford A型。根据患者的情况，可采用解剖内的开胸Debranch技术或者由髂动脉至头向血管的解剖外旁路术拓展LZ。如果AD破口位于ZO区，但与LSA之间尚有足够的远端LZ，可先行LSA-LCCA-RCCA旁路，然后通过股动脉入路植入短SG，覆盖INA和LCCA，保留LSA, 修复病变。国内常光其等[12]报道运用这种方法治愈2例 A型AD，效果良好。

2 开窗型和分支型SG的应用

开窗型 SG的概念就是在SG的人工血管膜上预留或者术前根据具体情况剪出侧孔，SG释放后近端带膜部分超过分支血管开口却可以通过侧孔保留该血管的血运。常见的方法是在SG人工血管膜的近端部分预留或者剪出扇贝型或马蹄形的侧孔。近端侧孔的优点是定位相对容易，一旦误覆盖分支动脉容易通过后撤SG补救，缺点是对近端LZ的拓展程度有限。国内陆清声等报道成功应用上述方法的开窗型SG在修复的AD同时保留LSA[13]。另一种方法是在SG人工血管膜的中间预留或者剪出侧孔，从而可以较大程度的拓展LZ，缺点是定位困难，一旦SG带膜部分覆盖分支血管，难以补救和调整。国内赵珺等[14]报道通过应用此种方法结合INA-LCCA旁路术成功修复1例破裂性主动脉弓病变。笔者在临床工作中，也有3例通过开窗技术成功拓展近端LZ的经验。但是术前剪出侧孔的缺点是可能对SG的牢固度产生影响，从而缩短SG的使用寿命。

分支型 SG的概念就是在传统SG上带有保留分支动脉血运的侧支，常见的有带1个分支的SG和带3个分支的SG，主要应用在累及主动脉弓部的病变。单分支的SG能保留弓上1支分支动脉的血供，通常是保留LSA,从而可以通过完全腔内的方法拓展近端LZ而不牺牲LSA。单分支的SG操作难度相对较小，Saito N等[15]从1999年开始采用单分支SG修复累及LSA的AD或TAA,共治疗17例患者，所有患者成功接受手术。中短期的随访结果满意，没有病变和治疗相关的致死事件。特殊设计的单分支SG也可以用来保留INA血供，同时通过旁路术重建LCCA和LSA的血运。郭伟等报道[16]1例TEVAR术后逆行撕裂的A型AD，一期行RCCA-LCCA-LSA旁路术，二期经RCCA将SG送至升主动脉，短分支伸入INA，主**于弓部，然后经由股动脉送入的另外一枚直型SG与上一枚SG的主体对接，修复病变。带3分支SG能同时保留弓上三支分支动脉的血供；无需再行旁路术，可以通过完全腔内的方法修复主动脉弓部病变(图4)。1999年Inoue等[17]通过植入带三分支的SG分别重建了INA、LCCA和LSA，成功治疗1例A型AD。应用带分支SG拓展近端LZ和修复主动脉弓病变的优点是可以避免开胸和夹闭主动脉，减小手术创伤。缺点是带分支SG操作复杂，手术耗时长，造影剂用量多，患者和医生的辐射剂量显著增多。Chuter等[18]认为，随着植入SG分支的增多，操作的复杂性和脑梗死的风险将明显上升。

3 烟囱（chimney）技术

烟囱技术即Chimney技术，是通过分支动脉在主动脉内释放一枚与SG平行的覆膜支架或者裸支架，一端在主动脉内，一端在分支血管内，从而保留该分支的血流[19]。Chimney技术能够有效拓展近端LZ，可适用于胸主动脉TEVAR术中保留INA或者LCCA[20]。通常是将覆膜支架或者裸支架的输送系统预先前送到目标位置，然后导入SG并完全释放，接着释放这枚覆膜支架或者裸支架。通过chimney技术，可以将SG释放超过LSA或者LCCA开口而同时保留LSA或者LCCA血供，从而可以拓展LZ（图5）。Chimney技术由Greenberg等[21]在2003年首先提出，开始是应用于修复近端瘤颈不足的腹主动脉瘤时保留肾动脉，而后逐渐应用到胸主动脉病变拓展近端LZ。Sugiura K等[19]报道了11例TEVAR术治疗胸主动脉病时应用Chimney技术的患者，其中3例通过chimney保留INA,7例保留LCCA，1例保留LSA。技术成功率100%，平均随访20月时chimney支架的通畅率100%，有2例近端内漏发生，一例术后通过传统手术方法处理，1例随访。


Chimney技术尚可以应用在抢救LCCA被误盖的情况。笔者曾遇到一例AD患者因近端LZ较短，术中释放SG时欲覆盖LCCA一半，但因超硬导丝导入导致主动脉弓形态与术前造影不一致，SG释放后发现LCCA搏动消失。术中紧急行LCCA切开，通过SG与弓顶间隙选择入升主动脉，从LCCA释放smart-control支架一枚到升主动脉，成功的采用chimney技术恢复LCCA血供(图6)。

AD的近端破口多位于主动脉弓附近，因此上述这些技术方法主要应用在拓展近端LZ上。但临床上有部分AD的破口位于降主动脉远端邻近内脏动脉开口处，此时，也需要应用上述方法扩大远端LZ。杂交技术是拓展远端LZ的常用方法，可以采用分叉型人工血管做腹主动脉下段或者髂动脉到腹腔干动脉（celiac artery，CA）和肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的旁路；如果需要覆盖肾动脉时，可以再采用分叉型的人工血管与重建双侧肾动脉的血流。CA 与SMA往往在腹主动脉上呈锐角发出，如尝试从腹主远端植入chimney支架时，一是支架因SG的挤压而可能导致打折，二是逆血流方向，因此chimney技术在此时从上肢入路比较方便。而开窗型和分支型SG，对于合适的病例，可以在此处尝试应用[22]。

上述这些技术方法在很大程度上拓展了TEVAR术的适应证，使更多的患者能够获得微创治疗的机会。它们各有自己的优缺点和适用范围，在临床实践过程中，需要根据患者的具体情况和术者的经验合理采用适合的方法，达到既能提高治疗效果、同时又将创伤和并发症率降到最低的目的。







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