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我和朱老相识在20年前，我大学毕业以后，经过何少奇老师介绍到南通市中医院跟随朱老学习，朱老平易近人，和蔼可亲，知识渊博，给我留下很深的印象，那时朱老门诊病人非常多，主要是脾胃病，肾病，风湿，类风湿的病人比较多，朱老特别喜欢我们年轻中医，有问必答，每个月抽出一个下午来给我们讲他的心得，我20年来一直用朱老的思路来治疗类风湿效果很佳，现将我当年跟朱老学习的笔记拿出来和同道分享，下面是朱老给我们讲类风湿的内容总结如下： 益肾壮督有两个内容，一.补益肝肾精血。二.是温壮肾督阳气。阴充阳旺，自可驱邪外出也可御邪不致在侵，何来反复发作？筋强骨堡，关节滑利，不易外邪，流注不去，痰浊淤血天冉生，何患顽缠不愈？”益肾壮督”不仅适用于顽痹的稳定期，恢复期的治疗，即使在起病期发展期也可采用，只不过治标而已。张仲景治太阳风湿，用桂枝附子汤，去桂加白术汤，甘草附子汤，其中附子温肾助阳以驱邪外出，为我们做出了典范。 当然，“益肾壮督”仅是扶正固本以利驱邪的重要治则，朱老治疗顽痹也并非仅采用一法而治，而是根据临床实际需要采用二法或多法合用。如益肾蠲痹丸就是益肾水督，养血祛风，散寒除湿，化瘀通络，虫蚁授剔诸法为一炉组方遣药。 朱老力排世俗偏见，潜心研究虫药多年。治疗顽痹是为此，他认为痹治日久，邪气久@深入髓骨，气血凝滞不@，变成湿痰瘀浊，经络闭塞不通，非草木之易所能室达，为借虫蚁之类授窜达，能气通血和，经行络畅，生活之邪，除控制之正复，朱老不但喜用虫药而善用虫药，他说：“虫类药的临床应用，除应注意各药的特性以发挥其特长外，还须掌握辨证论治的原则，善于与其他药物密切配合，同时还要注意炮制，用量服法等。”朱老治疗顽痹应用虫类药主要有以下特点，寒甚，用乌蛇、蚕沙并配川乌、苍术。他热者，用地龙并配以寒水石、萍草。夹痰者，用僵蚕并配以胆星或白芥子；夹瘀者，用地鳖虫并配以桃仁、红花；痛甚者用全蝎或蜈蚣研末吞服，并配以元胡或乌头，关节僵肿变形者，合用蜂房、僵蚕、螳螂虫；病变在腰脊，会用乌蛇、蜂房、地鳖虫。另外，其它动物也常采用，如用紫河车填精补髓，鹿角通利督脉；穿山甲治疗抅挛疼痛忽作忽止；水牛角配赤芍服治疗环形红斑或皮下结节等。 由于虫药多燥，朱老常根据具体情况在用，时配以地黄或石斛等养血主阴之品，以制其偏性而增强疗效，实践证明合理应用虫类药，确能逐顽痹起沉疗，受到比较理想的治疗效果。 朱老在临床上将顽痹一般分五型：即风寒湿痹型，郁气化热型，痰瘀阻络型，瘀热浊毒型，肾督亏虚型。风寒湿痹型：多见全身关节或肌肉疾痛游走不定，得温痛减，气高之变增剧，关节肿胀，但局部不热，苔薄白或薄白腻，脉沉细活细弦或濡细，治疗祛风散寒，除湿通络。药用制川乌10g（先煎）桂枝10g（后下）仙灵脾15鹿含草30当归10熟地15炙乌蛇10甘草6g。风盛者加胸骨风20或钻地风20；寒盛者加制草乌10或熟附片10，湿盛者加生熟苡仁各15或苍白术各10，痛甚者加炒元胡15或炙全蝎3研末吞服，关节肿胀加炙僵蚕10或炙蜂房10 郁久化热型：可见四肢关节肿痛，局部灼热，初得凉则舒，稍久仍以热为适，口干而苦，舌质红，苔黄腻，脉细弦，仍以辛通法兼以清化郁热， 方药：制川乌10，桂枝8，当归10，生地15，知母10，忍冬藤30，广地龙15，寒水石20，甘草6黄柏10，苡米仁30. 痰瘀阻络型证见关节刺痛，僵肿变形活动受限，或肢体麻木重者，舌衬紫或瘀斑，脉濡细或细涩治以化痰祛瘀，通络散结。药用当归10，桃仁10炙僵蚕10炙蜂房10炒白芥子10炙螳螂虫10炙地鳖虫10甘草6，刺痛甚者加叁七末3分吞服或穿山甲10，阴虚的加生地20，白芍20.兼低热加青蒿10，葎草10.阳虚加二仙汤。气血虚加黄芪，鸡血藤。 瘀热浊毒型：证见关节肿痛，灼热，局部可见红肿，疼痛很甚，夜不成寐，或见皮下结节，环形红斑，舌苔黄腻，脉弦数，治以清化瘀热，降泄浊毒。药用土茯苓3、川草薢30生苡仁30、广地龙12、赤芍药15、炙地鳖虫10、蛇舌草20、甘草6，痛剧者加蜈蚣3，研末吞服或六轴子2，关节微红肿热者加黄柏10，蚕沙10（包煎）有环形红斑及皮下结节者加水牛角30、丹皮10. 肾身体毒亏虚型：证见身体垒瘦，汗出冷，腰膝酸软，缓解疼痛反复发作经久不愈，痉挛骨松，关节变形，甚则@脊以代头，苔薄质淡，脉沉细软弱，治以益肾壮督，蠲痹通络，药用益肾蠲痹丸（由生熟地、全当归、鸡血藤、仙灵脾、鹿含草、淡苁蓉、炙乌蛇、炙全蝎，炙蜈蚣、炙蜂房、炙僵蚕、螳螂虫、老鹤草、徐长卿、苍耳子、寻骨风、虎杖、甘草等组成。每服6~8g，一日两次食后服，妇女经期或妊娠忌服。阴虚咽干口燥者，另用生地、麦冬、石斛10，泡茶饮服。 朱老告诫后学，临证之际，诊察详细，辩证要准，治疗要掌握“持重”和“应机”两种手段。所谓“持重”即辩证既明，用药宜专；所谓“应机”即证情既变，药亦随易，但持重守亏要守而不死，应机变化要变而不滥。 临床上，在辩证无误的情况下，用药后可出现三种治疗反应，一是药后证减，二是药后平口，三是药后证剧，对于第一种情况，我们一般守方较易；对于第二种情况则守方较难，往往求效心切而改弦易辙；对于第三种情况则守方更难，往往迷茫不鲜，杂药乱投，而朱老在临床上对于这些情况，不是简单的把守方续进，而是根据某些症状的消退及主要病理变化的突出，进行个别药物的调整或药物的取舍，但基本方没有大的变化。对于药后平口的情况，他认为多是证重药轻而致，呈守原方，然须重其利用之（或加重主药用量或再增主病药物）集中优势以攻顽克坚。对于药后证剧的情况他认为此来药后药后生效，外邪欲造之故，可守方续进以待佳效。大量的临床事实证明了这一判断。如杨某患湿性关节炎，辩证为气血两亏，寒湿入络之咎，给服补益气血，温湿散寒，燥湿通络之剂，药后关节疼痛增剧，朱老说：“此乃药后攻邪痹困欲通之佳象也。”守方续服，疼痛若失。龙某患类风，辩证为痰瘀内阻经脉而兼肝肾不足，治以化痰瘀通经络兼护肝肾之阴，药后疼痛加剧，朱老认为。此乃药力达到病所之前，一旦经脉口痛，诸疗必豁然而愈，后守方续进，果好其言，所有这些，当然须认辩证无误为前提，再精神状态及脉象诸表现。就可以确定。 朱老治疗一例尿毒症病案赏析。 洪，女，32岁1990年9-10初诊;病史如下：原有肾炎5年余，尿蛋白﹢﹢-﹢﹢﹢一直未正规治疗，不服他药，产后4月2日因头痛发现高血压200/130mmHg,口服降血压药后为160/120mmHg,Bcr:13.7mmol、cr：263mmol。经治疗一度好转，血压升高，氮质血症不稳定，肾功能低下，头眩痛，面色少华，腰酸，经期，腰酸带下，苔薄质淡，脉弦，肾虚于下，阳亢于上，益肾平肝。 甘枸杞子10紫丹参15石苇15坏牛膝10杜仲12@@@，白槿花10地龙10仙灵脾15益母草60降血压外洗方：桑枝30桑叶30荒蔚子30，煎汤洗脚一日一次每次10分钟，药后证轻尿素量、肌酐降，血压降低，唯行经量多，又致血压波动头痛，苔薄脉细上方加桑寄生20，生槿花20生黄芪20 10月4日，B超查子宫肌瘤，经量多，苔薄，脉细转为脾肾阳虚，益肾健脾，上方加川断10，炒白术15，桑枝20，生黄芪15，紫石英20 10月17日，尿素氮降5.9g肌酐12.5，经量减，微痛量已少，苔薄脉细，上方续服 11月17日，症稳，B超：子宫附件正常，经期腔腹微痛，量已少，苔薄脉细，9月10日方加怀山药20、决明子15、生黄芪30 12月12日，今日血压仍偏高，头痛，经行期腰酸，舌质紫，脉弦，平肝降压和血调经 钩藤20地龙15天麻10枸杞子0菊花10葱蔚子15怀牛膝12丹参15生牡蛎30杜仲12生黄芪15甘草6 91年1月26日，肌酐正常，尿素氮偏高，头痛减轻，脉细弦，益肾 代赭石15姜半夏8天麻10枸杞子10菊花10地龙12桑寄生30怀牛膝10丹参15土茯苓20甘草6仙灵脾15生黄芪30生白芍20 3月29日，服药后症平，后感冒又反复，面色欠华，纳减，苔薄，舌质紫，益神建中，降逆温肾上方加仙鹤草20党参12 4月19日，近日症稳，肾功能正常，惟口干不得饮，苔质紫脉细 生黄芪30，太子参12丹参15仙灵脾15石斛10地龙12桑寄生20熟地15 @@@当归10仙鹤草30甘草6 6月20日，肾功能正常，惟经行量多，苔薄，脉细，上方去丹参加枸杞子12补骨脂10 7月8日，症稳，随访5年，病人一直体健。 这个病人已经出现肾功能衰竭，经过朱老11月的调治，而获得康复，当时我们认为是奇迹， 从这个病人可以看出朱老治疗肾衰的规律，尿毒症的病机:肾虚为本，湿热，水毒，浊瘀为标，治疗方面既要考虑治本，又要考虑治标。1关于高血压的问题，朱老一般在辨证基础上加槐米45，桑寄生30，广地龙15，水蛭2，同时用外洗方：降血压外洗方：桑枝30桑叶30荒蔚子30，每天一次，泡脚，每次30分钟，10次一个疗程，效果不错。2血中非蛋白氮的指标明显升高，降低非蛋白氮是治疗本病的关键，一般在辨证方加六月雪，扦扦活各30，菝契30，如果肌酐，尿素氮不降者，加白金丸包煎。同时可以用中药灌肠生大黄20，白花蛇舌草30，六月雪30，丹参20，本方能清泄，解毒，化瘀，对呕吐，厌食，乏力，高血压有明显效果。 | 
发表于 2012-1-29 18:55
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发表于 2012-2-18 11:41
