各种腹腔镜手术常规

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腹腔镜手术麻醉常规

　　随着腹腔镜手术的越来越普及，如何满足腹腔镜手术的麻醉需要，对麻醉医师提出了更高的要求。
　　开始从事腹腔镜手术之前，一般要求对麻醉医师进行2-4周的专门培训。
　　由于腹腔镜手术中气腹及**会对患者的呼吸和循环造成一定的影响，因此术前尤其须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。
　　建议在麻醉诱导前适当扩容，一般静脉输入约5-10ml/kg的晶体液。
　　建议选择有气管内插管的全身麻醉，对于时间较长的腹腔镜手术，可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP监测。
　　引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。
　　术中需要的监护包括：ECG，BP，SpO2，PETCO2。必要时还应建立CVP，TEB，TEE，Paw及有创动脉压等监测。
　　术后入苏醒室拔除气管插管，待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。
　　病房内应继续吸氧和监测生命体征，及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并有效处理。
随着腹腔镜手术的越来越普及，如何满足腹腔镜手术的麻醉需要，给麻醉医师提出了更高要求。这个指南的目的是希望能帮助那些准备进行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议，并不要求严格遵守，必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果，随着医学领域和外科技术方面的不断进展，还需定期对这个指南进行修订。
前期准备
　　一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化有全面的了解。气腹后CI减少，MAP，SVR增加，心肌耗氧量增加，可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC及肺顺应性降低，并影响氧合，严重者可致SvO2降低，造成高碳酸血症。在手术过程中，麻醉医师应积极参与，并对出现的问题（如心衰，气栓，皮下气肿等）进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术的麻醉之前，一般要求麻醉医师进行2-4周的专门培训。

术前准备
　　首先，应通过各种检查对患者状况进行全面的术前评估，尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ—Ⅱ级患者对**及气腹的影响一般都能耐受，但心肺储备功能受损的ASAⅢ—Ⅳ级患者可导致严重并发症。
患者的知情同意也是必需的。
手术前晚，除明显焦虑的患者，一般不必常规使用术前药。
手术当日，除腹腔镜胃肠手术的患者，一般不必常规置胃管，只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。

麻醉前用药
　　镇静药：要求起效快，有利于麻醉的诱导和进行，且有近事遗忘作用，如咪唑安定。
　　止吐药：恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。
其他：如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。
扩容
　　手术中腹内压的增高及头高位会影响静脉回流，这可能会引起血压下降，因此建议在麻醉诱导之前给患者适当扩容，一般静脉输入5-10ml/kg的晶体液。

麻醉的诱导和实施
　　腹腔镜手术的麻醉，一般建议选择有气管插管的全身麻醉。其优点是可应用肌松药，循环紧闭机控呼吸，既保证了适当的通气和氧合，相当的麻醉深度和良好的肌松，又有利于控制膈肌的活动，便于手术操作，气腹期间PETCO2升高时，可适当增加RR和VT以维持正常的PETCO2。诱导药物通常选用异丙酚，它起效快，苏醒迅速而彻底，还有明显的止吐作用，更适用于只有一天术后护理的腹腔镜手术。
　　麻醉维持常为静吸复合麻醉。小剂量**可减少吸入**对心肌收缩的抑制作用。吸入**中，地氟醚对MAP，SVR及心肌收缩力影响小且能增加冠脉血流量。肌松药可以有很多不同的选择，具体取决于手术进行的时间。肌松药在不使腹内压过高的前提下可有助于达到较为理想的气腹，中短效且无心血管影响的肌松药是最佳的选择。
　　近年来，在腹腔镜中短手术的麻醉中也开始采用异丙酚TIVA及TCI技术。
另外，应随时注意气管内插管的位置。气腹后横膈抬高可致气管插管移位造成单肺通气。

气腹的建立
　　 引起血液动力学轻微波动的腹内压（IAP）阈值为12mmHg。IAP升高至15mmHg以上就会对呼吸和循环系统造成不利影响。对伴有心脏疾病的患者，应该用更低的压力（8-10mmHg)。
　　开始冲气时的流量应该比较低，在气腹已建立且没有意外的血液动力学波动后，可适当增加流量。

**
　　在腹腔镜手术中应缓慢改变患者的**。头高位时，心排血量明显下降，尤其对伴有缺血性心脏病的患者，要尽量避免血液动力学的巨**动；头低位可使FRC，肺顺应性下降，尤其对老年与过度肥胖患者，机械通气中可给予少许PEEP。

术中监护
　　术中监护是保证患者生命安全和手术成功的基础。对于腹腔镜手术而言，监护可分为：
　　基本监护：ECG，BP，SpO2，PETCO2。
　　理想监护：CVP，TEE，TEB，体温，肌松监测，Paw。
　　可选择的监护：动脉血气分析，有创血压等。

术后
　　术后入苏醒室仍需建立基本监护，并可用新斯的明，氨茶碱，钠络酮等拮抗全麻药，待患者自主呼吸恢复满意，反射活跃，意识初醒时拔除气管插管，并继续吸氧及监测生命体征。待患者意识完全清醒，生命体征平稳后送回病房。
　　对那些高风险的手术患者，如伴有COPD，哮喘，缺血性心脏病，过度肥胖，老年患者等，应格外警惕，做好病房内的术后监护，及时发现可能发生的缺氧和血液动力学变化并有效处理。 腹腔镜胆囊切除术常规
腹腔镜胆囊切除术已经是治疗胆囊疾病首选的金标准方法。
　　解剖Calo后t三角是最重要的初始步骤。
　　在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。
　　当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔结石散落时，应该用标本袋取出胆囊。
　　根据术中情况决定是否放置引流。
　　损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝管空肠吻合术，立即行胆汁引流并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。
　　胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此，尤其是在胆囊积脓的病例中。
　　术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。
简介
　　10多年前在没有进行任何的随即对照试验的情况下，腹腔镜胆囊切除术进入欧洲大学和北美私人医院，这在外科史上是绝无仅有的。现在，这场外科发展史上的***已经完成了。病人看到了手术切口小，疼痛轻，恢复快，住院时间短等好处，所以非常愿意地接受了腹腔镜胆囊切除术，并极大推动了这项技术的发展和传播。然而正式承认这项新技术先进性的却是一项非随机的缺少控制的多中心研究。
　　今天腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病的金标准方法。现在我们面临的挑战是怎样降低并发症的发生率，降低学习过程中错误的发生率。
手术适应证和病人的选择
　　有症状的慢性胆囊炎、胆石症。
　　胆石症急性胆囊炎发作－－早期胆囊切除术疗效好。
　　非结石性急性胆囊炎。
　　无症状胆石症（选择性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治疗的患者，巨大结石（＞2cm）患者，多发性结石患者，胆囊癌高发区患者。
　　胆区疼痛患者但没有胆囊炎的诊断依据：如胆囊收缩障碍，胆囊排空不全。
　　胆源性胰腺炎：早期胆囊切除术是有好处的。对胆总管评价时也需要这项技术。
　　胆囊息肉，息肉>1cm，或短期内进行性增大者，或有症状者。
　　胆囊小肠瘘，大多数此类瘘只有在术中被发现。由腹腔镜专家来完成手术是安全的。
　　Mirizzi综合症：术前就应改考虑到，尽管部分病人可以接受腹腔镜治疗，及早转为开腹手术是明智的。
技术：
1. 如图一所示进行穿刺。
2. 气腹形成的压力要尽量小，尤其是有心脏夹杂症的病人，压力控制在8~10mmHg。
3. 用Veress 针或开放技术做气腹是同样安全的。
4. 有腹部手术史的病人从左季肋区开始充气，避免在手术疤痕处充气。
5. 分离Calot后三角，这是最重要的初始步骤。
6. 接着从前完全分离Calot三角。
7. 在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。
8. 游离出胆囊管和胆囊的连接，与胆总管的连接不必游离。
9. 尽量避免在Calot三角区电凝。
10. 在胆囊管和动脉的近端夹两道钛夹，远端夹一道钛夹。
11. 遇到胆囊管较粗时，缝合或使用圈套更安全。
12. 用电钩将胆囊从肝床分离。
13. 胆囊总是从上腹部穿刺孔取出。
14. 当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔造成结石散落时，应该用内镜袋取出胆囊。
15. 解剖困难时转为开腹手术。
16. 引流不是必须的，当无把握时，引流。
17. 建议将10mm穿刺孔或者连同其他穿刺孔的肌鞘缝合
手术反指证
绝对反指证：
　　不适合全麻的病人
　　凝血障碍疾病
　　胆囊癌疑似病人
相对反指证：取决于外科医生的经验
　　门脉高压患者
　　多次手术史
　　孕妇
并发症和处理：
　　胆总管损伤：遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。
　　开始时总是从后分离胆囊，明确胆囊和胆管的连接。
　　在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结
构后再使用钛夹。
　　解剖困难时立即转为开腹手术。
　　损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。 如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流，并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。
　　肝动脉损伤：胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此，尤
其是在积脓的病例中。
　　胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤， 必须马上转到开腹手术。
　　内脏穿孔：第一次穿刺为盲穿，必须有一定的安全防护。穿好以后， 就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。
　　肠电灼伤：必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。
　　胆囊破裂和胆石散落：找到所有的结石，连同胆囊一起放入内镜袋， 取出。
　　术后胆漏：术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆
汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，并且可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。

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腹腔镜胆囊切除术常规

　　腹腔镜胆囊切除术已经是治疗胆囊疾病首选的金标准方法。
　　解剖Calo后t三角是最重要的初始步骤。
　　在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。
　　当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔结石散落时，应该用标本袋取出胆囊。
　　根据术中情况决定是否放置引流。
　　损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝管空肠吻合术，立即行胆汁引流并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。
　　胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此，尤其是在胆囊积脓的病例中。
　　术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。

简介
　　10多年前在没有进行任何的随即对照试验的情况下，腹腔镜胆囊切除术进入欧洲大学和北美私人医院，这在外科史上是绝无仅有的。现在，这场外科发展史上的***已经完成了。病人看到了手术切口小，疼痛轻，恢复快，住院时间短等好处，所以非常愿意地接受了腹腔镜胆囊切除术，并极大推动了这项技术的发展和传播。然而正式承认这项新技术先进性的却是一项非随机的缺少控制的多中心研究。
　　今天腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病的金标准方法。现在我们面临的挑战是怎样降低并发症的发生率，降低学习过程中错误的发生率。

手术适应证和病人的选择
　　有症状的慢性胆囊炎、胆石症。
　　胆石症急性胆囊炎发作－－早期胆囊切除术疗效好。
　　非结石性急性胆囊炎。
　　无症状胆石症（选择性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治疗的患者，巨大结石（＞2cm）患者，多发性结石患者，胆囊癌高发区患者。
　　胆区疼痛患者但没有胆囊炎的诊断依据：如胆囊收缩障碍，胆囊排空不全。
　　胆源性胰腺炎：早期胆囊切除术是有好处的。对胆总管评价时也需要这项技术。
　　胆囊息肉，息肉>1cm，或短期内进行性增大者，或有症状者。
　　胆囊小肠瘘，大多数此类瘘只有在术中被发现。由腹腔镜专家来完成手术是安全的。
　　Mirizzi综合症：术前就应改考虑到，尽管部分病人可以接受腹腔镜治疗，及早转为开腹手术是明智的。

技术：
1. 如图一所示进行穿刺。
2. 气腹形成的压力要尽量小，尤其是有心脏夹杂症的病人，压力控制在8~10mmHg。
3. 用Veress 针或开放技术做气腹是同样安全的。
4. 有腹部手术史的病人从左季肋区开始充气，避免在手术疤痕处充气。
5. 分离Calot后三角，这是最重要的初始步骤。
6. 接着从前完全分离Calot三角。
7. 在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。
8. 游离出胆囊管和胆囊的连接，与胆总管的连接不必游离。
9. 尽量避免在Calot三角区电凝。
10. 在胆囊管和动脉的近端夹两道钛夹，远端夹一道钛夹。
11. 遇到胆囊管较粗时，缝合或使用圈套更安全。
12. 用电钩将胆囊从肝床分离。
13. 胆囊总是从上腹部穿刺孔取出。
14. 当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔造成结石散落时，应该用内镜袋取出胆囊。
15. 解剖困难时转为开腹手术。
16. 引流不是必须的，当无把握时，引流。
17. 建议将10mm穿刺孔或者连同其他穿刺孔的肌鞘缝合

手术反指证
绝对反指证：
　　不适合全麻的病人
　　凝血障碍疾病
　　胆囊癌疑似病人
相对反指证：取决于外科医生的经验
　　门脉高压患者
　　多次手术史
　　孕妇

并发症和处理：
　　胆总管损伤：遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。
　　开始时总是从后分离胆囊，明确胆囊和胆管的连接。
　　在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。
　　解剖困难时立即转为开腹手术。
　　损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。 如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流，并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。
　　肝动脉损伤：胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此，尤 其是在积脓的病例中。
　　胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。
　　内脏穿孔：第一次穿刺为盲穿，必须有一定的安全防护。穿好以后，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。
　　肠电灼伤：必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。
　　胆囊破裂和胆石散落：找到所有的结石，连同胆囊一起放入内镜袋，取出。
　　术后胆漏：术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆 汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，并且可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。

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腹腔镜腹股沟疝修补术常规

　　腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。
　　腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。
　　腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。
　　前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1～2%，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。
　　前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。
　　前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。
　　腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。
　　腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术
手术方法
　　综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法：
　　内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。
　　植入物填塞术（Plug and Patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。
　　腹腔内补片植入术（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（e-PTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。
　　IPOM+内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高，目前应用很少。
　　经腹腹膜前补片植入术（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）：在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper's韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。
　　全腹膜外补片植入术（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同，
　　TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。
手术指证和禁忌证
　　腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。
　　双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧"隐匿疝"；治疗复发疝可避开原来的手术径路。
　　下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。
　　不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是反指证。
手术设备
　　一套标准的腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术。30度腹腔镜头能改善视野角度；准备5mm或10mm的疝钉固定器；选用足够大的补片，至少15cm×10cm；在TEP术中使用气球扩张球可更容易地建立气腹。
必需设备
　　30度腹腔镜
　　150瓦卤素灯源
　　单chip相机
　　气腹机
　　监视器
　　单极电凝器
　　10mm穿刺套管1个
　　5mm穿刺套管2个
　　5mm剪刀1把
　　5mm无损伤钳1把
　　5mm抓钳1把
　　5mm或10mm疝钉固定器
可选择的设备
　　持针器
　　250瓦卤素灯源
　　5mm吸引冲洗器
　　钛夹
　　气囊扩张球
手术基本步骤
　　腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化。
　　术前留置导尿。
　　气管插管静吸复合全麻。
　　仰卧位，15-30度头低脚高位，双臂于两侧张开。
　　监视系统置于脚侧，术者站在患侧的对侧。
TAPP
　　脐孔10mm套管置入腹腔镜，双下腹腹直肌外侧5mm套管置入操作。
　　内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。
　　沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。
　　分离腹膜前间隙，显露耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。
　　将15cm×10cm聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。
　　钉合或缝合腹膜。
　　术后留置导尿1天。
TEP
　　脐下2cm行1cm长的小切口，于腹直肌后、腹膜前置入10mm套管，进入腹膜前间隙。
　　剥离疝囊至腹膜盆壁化。
　　分离腹膜前间隙，暴露、输精管、精索血管。
　　将15cm×10cm聚丙烯补片直接覆盖、或钉合、或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。
　　术后留置导尿1天。
注意点
　　补片足够大，至少15cm×10cm，要覆盖住整个疝内环口、直疝三角和股环口。
　　疝囊剥离完全，至腹膜盆壁化。
　　补片可剪开绕过精索后方，亦可覆盖在精索前方。
　　输精管和精索血管之间是危险三角区（Doom三角），千万不能上夹钉。
　　Doom三角外侧、髂耻束下方有股外侧皮神经和生殖股神经，不能上夹钉，以免引起神经痛。
　　补片内侧必须覆盖整个耻骨结节。
　　TEP中如腹膜有破损必须缝合或钉合关闭。
与开放式手术的对比研究
Cochrane循证医学中心于2003年公布了41个RCT的系统评价和Meta分析，总例数7161例，随访时间6~36月，样本含量38~994不等，其结果具有权威性。
　　腹腔镜手术复发率与开放式无张力手术相同（P=0.16, OR=0.81），低于开放式有张力手术（P=0.0009, OR=0.45）。
　　腹腔镜手术总并发症发生率与开放式手术相同（P>0.05），内脏、血管、神经损伤等并发症高于开放式手术。
　　腹腔镜手术后持续性疼痛（P<0.001, OR=0.54）和持续性麻木（P<0.001, OR=0.38）轻于开放式手术。
　　腹腔镜手术住院天数与开放式手术相同（P=0.05, WMD-0.04d）。
　　腹腔镜手术恢复体力活动时间短于开放式手术（P<0.001）；（5）；（6）
复发与并发症
复发
　　主要原因有：
　　补片尺寸太小。
　　疝囊剥离不全。
　　钉合技术有误。
术中并发症
　　血管、内脏、输精管、膀胱损伤是腹腔镜手术的特有并发症。
术后并发症
　　阴囊气肿：症状轻微，6-8小时自行消退，许多文献都不将其列为并发症。
　　血清肿：发生率为4-5%。小血肿能自行吸收，较大的血肿可穿刺引流。需鉴别血肿与复发，以免进行不必要的手术。
　　神经感觉异常：暂时性神经感觉异常2-4周后可自行缓解，预防的关键是不在髂耻束中外侧1/3下方上夹钉。持续性神经感觉异常较少见，表现为持续性慢性神经痛，处理比较麻烦。
　　粘连性肠梗阻：防止补片与小肠接触是预防的关键。
　　其他：如补片感染、尿潴留、睾丸炎等，与开放式手术相同。


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诊断性腹腔镜术常规

（一）适应证
1. 原因不明的急、慢性腹痛的病因诊断。
2. 腹部损伤（血液动力学稳定）的探查。
3. 腹部恶性肿瘤的分期。
4. 肝脏疾病的活检和鉴别诊断。
5. 腹水的鉴别诊断。
（二）禁忌证
1. 严重心、肺功能障碍。
2. 血液动力学不稳定。
3. 难以纠正的凝血功能障碍。
4. 重度肝功能障碍、肝昏迷前期或大量腹水。
5. 腹壁内、腹腔内严重感染者。
6. 腹部多次手术史，估计腹腔内广泛粘连。
7. 较大的裂孔疝。
8. 横隔破裂。
9. 机械性或麻痹性肠梗阻。

一、非创伤性急腹症的腹腔镜诊断的适应证
1. 原因不明的急腹症。
2. 急性非特异性腹痛(non-spepcific acute abdominal pain NSAP)。
3. 对是否行剖腹探查犹豫不决的急腹症。
4. 已获诊断与症状、体征不符，需进一步确诊者。
诊断性腹腔镜技术的最大价值在于当运用诊断性腹腔穿刺、超声波检查及CT检查后急腹症仍不能明确诊断时，运用诊断性腹腔镜术可明显提高确诊率。腹腔镜检查能直接观察腹内病灶，有较高的诊断准确率．避免治疗延误及不必要的剖腹探查。同时有很多疾病诊断明确后可行单纯腹腔镜治疗，有部分则可在腹腔镜辅助下完成手术，使创伤减小，有利于病人恢复，即使不能行腹腔镜手术，亦有利于剖腹切口的选择。并且腹腔镜诊治的并发症发生率低，安全性高。
急性非特异性腹痛（NASP）约占急腹症的31%，诊断困难，尤其是年轻女性患者，其明确诊断率是很低的，诊断性腹腔镜术却可大大提高其确诊率。

二、腹部损伤的腹腔镜诊断的适应证和禁忌证
（一）适应证
1．腹部伤口较小的开放性创伤。
2．单纯闭合性腹部创伤的病人，怀疑有实质性脏器破裂但无明显失血性休克者。
3．单纯闭合性腹部创伤的病人，有腹膜炎体征，生命体征尚平稳，怀疑有空腔脏器破裂又难下决心是否剖腹探查者。
4．病情变化不能用其它部位损伤来解释，怀疑存在腹部脏器损伤者。
5．多处复合伤，需先排除腹内脏器损伤再依次处理其他损伤者，可先行腹腔镜检查。
（二）禁忌证
1．腹部外伤后患者出现了严重的失血性休克，生命体征不平稳或严重腹膜炎决定行剖腹探查者。
2．腹壁缺损较大的开放性腹部创伤者。
3．严重的胸部损伤，颅脑损伤者。
（三）优越性：
1．能尽可能快的明确诊断，降低阴性剖腹探查率。
2． 能做到诊断与治疗一体化，降低了治疗性剖腹手术率。
3． 指导选择剖腹手术切口及术式

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腔镜甲状腺手术常规

　　1995年11月Gagner成功完成首例的内镜下甲状旁腺手术，1997年Huscher率先完成并报导腔镜甲状腺手术。作为一种腔镜手术它并不是一种真正意义上的微创方法，而是一种美容手术，随着超声刀的问世及人们对美观的追求，腔镜甲状腺手术在国内外得以较广泛开展。在我国甲状腺疾病有较高的发病率，因此，该手术有着良好的发展前景。
一、手术适应证：
　1. 甲状腺腺瘤
　2. 甲状腺囊肿
　3. 结节性甲状腺肿（单个或多个，最好直径<5cm）
　4. 孤立性的毒性甲状腺结节
　5. 低度恶性的甲状腺癌
二、手术绝对反指证：
　1. 以往颈部有手术史
　2. 巨大的甲状腺肿块（直径大于5cm）
　3. 恶性肿瘤发展快、有广泛淋巴结转移者
三、手术相对反指证：
　1. 以往有颈部放射治疗史
　2. 甲状腺炎
　3. 甲状腺机能亢进
四、术前检查：除常规的血象、心电图和胸片检查外还需行
　1. 颈部触诊
　2. 甲状腺功能检查
　3. 颈部超声
　4. 同位素扫描
　5. 甲状腺细针穿刺细胞学检查
　6. 声带活动功能检查
五、设备：除常规腹腔镜设备外最好选用
　1. 30度腹腔镜
　2. 5mm的超声刀
　3. 持针器
　4. 悬吊装置（适用于悬吊法）
六、腔镜甲状腺手术的径路
　1. 锁骨下径路
　2. 前胸壁径路
　3. 腋窝径路
　4. 锁骨上小切口悬吊法
七、手术要点
　1. 切口选择根据肿块的部位及准备切除的范围决定
　2. 术前将肿块、甲状软骨结节、中线及胸锁乳突肌做好标记
　3. 从深浅筋膜的间隙进入，颈前区在颈阔肌深面，暴露双侧胸锁乳突肌，建立操作空间
　4. CO2压力控制在6mmHg为佳
　5. 用超声刀从下极和侧面开始切除甲状腺
　6. 暴露困难者可以横断患侧颈前肌或用细线通过皮肤外牵引
　7. 全切和次全切要尽量暴露喉返神经并保护甲状旁腺
　8. 上下极血管止血要严密
　9. 标本常规送冰冻
　10. 常规放置引流
八、术后处理
　1. 观察生命体征变化、发音和吞咽情况
　2. 备气管切开包
　3. 引流管放置1-2天
　4. 术后2-3天可以出院
　5. 随访
九、并发症及处理：具有传统手术的一切并发症的可能，较多见的是
　1. 皮下气肿：术中CO2压力不宜过高，术毕挤出皮下积气。
　2. 出血：出血量少者可以通过压迫方法，并使用止血药物，量大者需再次手术止血。
　3. 喉返神经损伤：大多是热力造成喉返神经水肿所致，待炎症消退后可以恢复。

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《腹腔镜外科杂志》 >> 2006 年 第 3 期 总第 6 期( 双月刊 ) >> 手术指南

腹腔镜阑尾切除术常规
　 2006-7-12 12:40:23 《腹腔镜外科杂志》 2006 年 6 月 第 11 卷 第 3 期

关键词：腹腔镜阑尾切除术

　　腹腔镜阑尾切除术是安全可行的手术方法。

　　腹腔镜阑尾切除术特别适用于肥胖患者和右下腹痛痛诊断不明的绝经前妇女。

　　阑尾炎穿孔并不是该手术的禁忌证。

　　前瞻性研究证实腹腔镜阑尾切除术与传统手术相比，创伤更小，术后疼痛更轻，住院时间更短，患者能较早地恢复活动。

　　1 简介

　　长期以来，开放式阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的可靠而有效的方法。但临床实践中，急性阑尾炎的误诊率为30%，女性病人更高，阑尾阴性切除率也高达20%~30%。对于诊断不明的右下腹痛痛病人，术前明确诊断是至关重要的，在传统手术中，由于切口小、手术野暴露有限，无法进行全面的探查来明确诊断。腹腔镜能够提高右下腹急腹症的诊断率，术中检查范围更广阔，术者能更好地观察盆腔、大小肠和大部分腹腔内脏器。现已有6 项meta分析和超过35项的随机临床研究证实腹腔镜手术探查的准确性高于传统手术。

　　目前腹腔镜阑尾切除术并不是急性阑尾炎和阑尾炎穿孔的金标准手术方法，但和其他的腹腔镜手术一样，其安全性和可行性是毋庸质疑的。是否采取这种手术方式取决于病人的情况、医院的设备和医生的腹腔镜技术水平。

　　2 适应证

　　腹腔镜阑尾切除术的适应证与传统手术相似。

　　⑴急性阑尾炎是最主要的适应证。包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎；

　　⑵右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者；

　　⑶慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宫内膜异位症、肠憩室炎、Crohn病、肠结核等。在术前慢性右下腹痛的病因很难明确，通过腹腔镜可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除；

　　⑷阑尾炎穿孔。不是该手术的绝对禁忌证。研究资料表明，具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手术；

　　⑸腹腔镜阑尾切除术同样适于儿童患者。为保证手术的安全性，需要儿外科医生的参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械；

　　⑹对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除术还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的操作空间。

　　3 禁忌证

　　⑴有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔镜严重粘连者。

　　⑵伴有心脏等严重脏器疾病无法耐受全身麻醉者。

　　⑶膈疝病人。

　　⑷凝血功能障碍者。

　　⑸6月以上的妊娠妇女。

　　⑹阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。

　　⑺其他不适合腹腔镜手术或阑尾切除术的情况。

　　4 手术设备要求

　　⑴0o或30o腹腔镜。

　　⑵大于150W的腹腔镜光源。

　　⑶单晶片或三晶片腹腔镜主机。

　　⑷气腹机。

　　⑸高清晰度监视器。

　　⑹单极或双极电凝器。

　　⑺10mm穿刺套管2个。

　　⑻5mm穿刺套管1个。

　　⑼10~5mm转换器。

　　⑽5mm剪刀。

　　⑾5mm腹腔镜分离钳。

　　⑿5mm无创伤抓钳或5mm Babcock钳。

　　⒀10mm钛夹。

　　⒁圈套器或腹腔镜打结器。

　　⒂吸引冲洗套管一付。

　　5 可选用的设备

　　⑴超声刀。

　　⑵Endo-GIA（直线切割关闭器）。

　　⑶腹腔镜标本袋。

　　6 手术操作技术

　　⑴病人取Trenbelenberg位，手术台向左倾斜10o~20o。监视器置于患者右侧。建气腹压力至10~14mm Hg。脐孔处行戳孔。置入套管。放入腹腔镜头，探查腹腔。如病人既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连，则采用开放式方法建立气腹，在直视下置入套管后再充气建立气腹。在左下腹和右下腹各置入5mm套管，置入器械帮助暴露和探查。

　　⑵腹腔镜探查。仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位，以排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾，明确阑尾炎症及范围。

　　⑶阑尾系膜和根部处理。用无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和系膜，向上提起，用分离钳电灼、超声刀或结扎夹分离系膜至阑尾根部。于根部用圈套器双道结扎，或结扎夹或腔镜缝合技术关闭。或用EndoGIA在根部连同系膜一并切断关闭。切断阑尾，用电凝烧灼阑尾残端黏膜。

　　⑷阑尾取出。阑尾取出方式很重要，如果阑尾较小，可以通过10mm套管取出，如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔，则应将阑尾放入标本袋中取出。原则上应避免阑尾和腹壁切口接触，防止切口感染。

　　⑸用生理盐水冲洗手术野，再次检查阑尾残端，明确无出血后释放气腹，关闭切口。如遇阑尾穿孔或局部炎症严重、渗出较多，可放置引流。

　　7 其他手术方式

　　部分体形较瘦的病人，可以采用双孔穿刺腹腔外技术切除阑尾，因为此类病人的阑尾和盲肠活动度较大。第一穿刺孔仍在脐孔处，用来放置腹腔镜进行观察，第二个穿刺孔选择在右髂窝阑尾根部水平。阑尾头疗及系膜用抓钳抓住，拖入10mm套管，释放气腹，将套管连同抓钳一起拉出腹壁，这样阑尾就被游离到腹腔外。然后如同传统手术那样将阑尾切除。需注意切口污染问题。回纳盲肠，重新建立气腹，检查手术野，关闭穿刺孔。

　　8 并发症和处理

　　随着腹腔镜手术技术和手术器械的普及和发展，越来越多的普外科医生选择用腹腔镜行阑尾切除，临床经验日益丰富，并发症的发生率也逐步降低。其手术并发症发生率比传统手术低。但由于腹腔镜手术本身的特殊性，决定了在手术过程中可能会出现一些特殊的并发症。

　　9 与传统手术相同的并发症

　　术中周围脏器损伤。除了手术中解剖分离不当所造成的肠管损伤外，在建立气腹过程中，穿刺过程中会造成肠管戳裂伤，或腹腔大血管的穿刺破裂。此类并发症多发生在腹腔有粘连、病人体形瘦小或术者操作不当的情况下。对于既往有腹部手术史、腹腔有粘连或部分急性阑尾炎并发肠**患者，建议采用开放式方法建立气腹。术中一旦出现脏器损伤，多数情况应中转开放手术进行处理。

　　切口感染：与传统手术相比，腹腔镜阑尾切除术后切口发生率要低的多。这主要是由于手术中阑尾是经套管或放入标本袋中取出，避免了与腹壁切口接触。另外由于不缝合腹壁穿刺孔的腹膜，腹壁切口内的渗出得以向腹腔内引流。当戳孔处出现感染时，应及时拆除缝线，引流伤口。

　　腹腔出血：术中未妥善处理阑尾系膜，或者结扎线松脱、钛夹的滑落会引起腹腔出血。术中不建议用电凝器简单地处理阑尾系膜血管，建议采用钛夹夹闭或丝线结扎。采用超声刀处理阑尾系膜是安全可靠的，超声刀切断后的血管残端发生蛋白变性，不会象电凝处理后那样发生焦痂脱落而出血。

　　腹腔脓肿：在腹腔镜手术中，此发生率低于传统手术。因为腹腔镜手术中暴露充分，手术野冲洗彻底，所以此并发症的发生率低于传统手术。对已发生的腹腔脓肿经明确后，根据脓肿大小、部位采取相应的处理。一般情况下，可进行抗感染、支持、局部理疗等治疗。若上述治疗无效，可作B超引导的穿刺引流或腹腔镜引流术。原则上，无需开腹手术引流。

　　阑尾残端瘘：是阑尾切除术后的一种严重并发症。多因阑尾根部水肿、坏疽、穿孔，使结扎线脱落或阑尾残端处理不充分所致，对于阑尾根部穿孔、坏疽的病人，通过腹腔镜无法满意地处理时，应及时中转开腹手术。

　　术后肠粘连：发生率低于开放手术。

　　10 腹腔镜特有的并发症

　　穿刺损伤：包括肠管损伤、腹腔大血管损伤等。

　　气体栓塞。

　　穿刺孔疝。

　　二氧化碳蓄积症：口唇、手足麻术，腰背、肩部放射痛等。

　　11 评价

　　传统阑尾切除术已有100多年的历史，是治疗急性阑尾炎的经典成熟手术，是金标准方法。有人认为其手术切口仅4~5cm，手术创伤较轻，似无必要进行腹腔镜手术。但在实际操作中，肥胖患者或寻找阑尾困难的病人常需要延长切口，当术中发现阑尾正常时，由于切口小，暴露的手术野有限而影响进一步的探查。临床医疗工作中，有时医生面对诊断不明的右下腹痛痛患者，是否采取积极的手术治疗而举棋不定。腹腔镜阑尾切除术在很大程度上，克服了传统手术的弊端，全面探查腹腔，尽可能地发现腹腔内的病灶，并在此基础上进行相应的治疗，大大提高了此病人的诊断率和治愈率。

　　近年来许多作者的研究证实腹腔镜阑尾炎尾切除术与传统阑尾切除术相比有其不可否认的优点：①创伤小，疼痛轻，一般不需注射止痛剂；②术后肠道功能恢复快，住院时间短；③手术野暴露清晰，诊断准确率高，能全面的探查腹腔和盆腔，对诊断不明的右下腹痛患者，尢其是年轻的女性患者，能提供更为可靠的诊断方法；④术后并发症的发生率低，切口感染、肠粘连、腹腔脓肿的发生率均低于传统手术；⑤腹壁切口疤痕更小，更符合美容的需要。有条件的医院如采用“迷你镜”其手术切口则无需缝合而不留痕迹。

　　但腹腔镜阑尾切除术并非尽善尽美。目前，腹腔镜阑尾切除术尚不能完全取代传统开腹手术，腹腔镜手术操作中存在事实上的局限性，有时无法达到传统手术的技术要求。另外，由于需要一整套腹腔镜设备和器械，因此在基层医院中推广此项技术存在一定的难度。

　　腹腔镜阑尾切除术是现代医学高科技与传统外科技术相结合的产物，它给外科医生提供了一种新的方法，正确应用可以更好地为病人服务。

　　中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组

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腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南( 2006 版)
中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组
中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组
前言
结肠直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋势。结肠直肠癌根治术后5 年生存率徘徊在50%( 直肠癌)至70%( 结肠癌) 。目前大肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。
结肠直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结肠直肠癌根治术。腹腔镜结肠直肠手术在全世界已获得较广泛的开展, 是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练, 学习曲线的缩短, 腹腔镜结肠直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异, 而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术; 随着手助( hand-assist) 技术的适当运用, 中转开腹率也得以降低。腹腔镜结肠直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上, 腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则, 包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除; ②肿瘤操作的非接触原则; ③足够的切缘; ④彻底的淋巴清扫。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5 年生存率。
我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式, 但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术( LAR) 和腹会阴联合直肠癌根治术(APR) , 其他各种改良术式在临床上已较少采用。直肠全系膜切除( TME) 可显著降低直肠癌术后局部复发, 提高5 年生存率。腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME 原则: ①直视下在骶前间隙进行锐性分离; ②保持盆筋膜脏层的完整无损; ③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm 或全系膜, 切除长短至少距肿瘤2 cm。与开腹TME 相比, 腹腔镜TME 具有以下优势: 对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确; 腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切; 超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜。
腹腔镜结肠直肠癌根治术是安全可靠的根治结肠直肠癌的手术方式, 但手术者必须具有腹腔镜技术和结肠直肠癌手术经验或经过腹腔镜结肠直肠癌手术培训。

手术适应证和禁忌证
一、适应证
腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发**肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展, 以及麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。
二、禁忌证
1. 肿瘤直径>6 cm 和( 或) 与周围组织广泛浸润; 腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术( 如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者为相对手术禁忌。
2. 全身情况不良, 虽经术前治疗仍不能纠正或改善者;有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌。

手术设备与手术器械
一、常规设备
包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械主要包括气腹针、5～12 mm 套管穿刺针( trocar) 、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵开器和腹腔镜拉钩、标本袋等。
二、特殊设备
包括超声刀(Ultracision) 、结扎束高能电刀( LigasureTM血管封闭系统) 、双极电凝器、各种型号的肠道切割缝合器和圆形吻合器。

手术方式与种类
一、腹腔镜结肠直肠癌的手术方式
腹腔镜结肠直肠癌的手术方式包括①全腹腔镜结肠直肠手术: 肠段的切除和吻合均在腹腔镜下完成, 技术要求非常高, 手术时间较长, 目前临床应用很少; ②腹腔镜辅助结肠直肠手术: 肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成, 是目前应用最多的手术方式; ③手助腹腔镜结肠直肠手术: 在腹腔镜手术操作过程中, 通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。
二、腹腔镜结肠直肠癌的手术种类
腹腔镜结肠直肠癌的手术种类主要有: ①腹腔镜右半结肠切除术; ②腹腔镜横结肠切除术; ③腹腔镜左半结肠切除术; ④腹腔镜乙状结肠切除术; ⑤腹腔镜直肠前切除术( LAR) ; ⑥腹腔镜腹会阴联合切除术(APR) 等。

手术基本原则
一、手术切除范围
等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10 cm, 直肠远切端至少2 cm, 连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除; 直肠部位手术遵循TME 原则。
二、无瘤操作原则
先在血管根部结扎动、静脉, 同时清扫淋巴结, 然后分离切除标本。术中操作轻柔, 应用锐性分离, 少用钝性分离, 尽量不直接接触肿瘤, 以防癌细胞扩散和局部种植。在根治癌瘤基础上, 尽可能保留功能( 特别是**括约肌功能) 。
三、肿瘤定位
由于腹腔镜手术缺少手的触觉, 某些病灶不易发现, 故术前钡灌肠、CT、术中肠镜定位等检查可帮助定位。
四、中转开腹手术
在腹腔镜手术过程中, 确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者, 或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者, 应当及时中转开腹手术。
五、注意保护切口
标本取出时应注意保护切口, 防止切口的肿瘤细胞种植。

手术前准备
①术前检查应了解肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况; ②控制可影响手术的有关疾患, 如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等; ③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡, 改善病人营养状态;④行必要的肠道准备和**准备。

手术后观察与处理
①密切观察病人生命体征、引流物的性质和数量; ②维持水电解质酸碱代谢平衡, 给予抗生素防止感染; ③持续胃肠减压至肠道功能恢复, **排气后可给予流质饮食, 逐渐过渡到低渣常规饮食; ④手术后抗癌综合治疗, 根据肿瘤性质制定方案, 给予化疗、放疗和免疫疗法。

手术常见并发症
腹腔镜大肠癌术后并发症除腹腔镜手术特有的并发症( 皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等) 以外, 与开腹手术基本相同。主要有: ①吻合口漏; ②骶前出血; ③肠粘连、肠梗阻; ④切口感染; ⑤排尿障碍和性功能障碍; ⑥排便困难或便频; ⑦人工造口并发症。

附件: 手术方法
一、腹腔镜结肠癌手术
1. 腹腔镜右半结肠癌根治术: 适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。
( 1) 应切除回肠末端10～15 cm, 盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管; 切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。
( 2) 采用气管内插管全身麻醉。取截石位, 头低足高30°, 气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以免小肠阻挡视野。术者站位于病人的两腿中间, 第一、二助手站位于病人两侧, 术者也可站在病人左侧。
( 3) 脐孔穿刺并建立气腹, 也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mmHg。通常在脐孔处也可在耻骨上行10 mm 戳孔放置镜头, 在脐左5 cm 偏下行12 mm 戳孔为主操作孔, 在右下腹、左右上腹锁骨中线各行5 mm 戳孔。
( 4) 腹腔探查: 确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
( 5) 操作常采用由内向外、从下向上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜, 并解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管, 分别置以血管夹夹闭并剪断, 同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带, 结肠肝曲横结肠肿瘤需切断胃网膜右血管分支, 清除幽门下方淋巴结群。
( 6) 沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲, 切开后腹膜, 将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、输尿管、肾脏、精索内( 或卵巢) 血管。
( 7) 上腹或脐孔下作与标本相应大小的小切口, 塑料套保护切口。体外切除右半结肠, 包括肿瘤、结肠系膜和足够肠段( 回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠) 。一般作回肠横结肠端端吻合( 也可作端侧吻合) 。先以稀聚维酮碘(PVP-I)涂抹两侧肠端, 然后吻合。横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭, 也可不缝合。
( 8) 关闭小切口后, 重新建立气腹, 冲洗腹腔, 放置引流,查无出血后关腹。
2. 腹腔镜横结肠切除术: 适用于横结肠中部癌。
( 1) 采用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位, 双腿分开30°～45°, 头高足低位15°～20°, 并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者分离右半胃结肠韧带时站于病人左侧, 分离左半胃结肠韧带时则站于右侧, 持腹腔镜者站位于病人两腿间, 另一助手站位于手术者对侧。
( 2) 一般采用4 孔法。脐下行10 mm 戳孔放置镜头, 右中腹行10 mm 戳孔、左中腹行10～12 mm 戳孔和剑突与脐间行5 mm 戳孔。可根据肿瘤位置调整穿刺部位, 并根据实际情况调换超声刀及操作钳甚至腹腔镜的位置。
( 3) 探查: 置入30°腹腔镜探查腹腔, 了解病变的位置、大小及其与周围器官的关系, 了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况, 以确定肠管切除的范围。
( 4) 游离横结肠: 沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带, 松解肝曲, 注意勿损伤十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带, 松解脾曲, 提起横结肠, 辨认横结肠系膜的血管, 分离横结肠系膜根部, 在结肠中动脉根部上钛夹后予切断, 并切断横结肠系膜。
( 5) 取出病变肠段: 扩大第4 孔至相应大小, 用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。
( 6) 切除吻合: 在体外距肿瘤10～15 cm 切除肠段, 并行肠管端端吻合, 缝合关闭肠系膜裂孔。
( 7) 缝合戳口: 吻合后肠段回纳腹腔, 缝合小切口, 重建气腹, 检查腹腔内有无出血, 冲洗腹腔, 放置引流, 取出套管, 皮下缝合戳口。
3. 腹腔镜左半结肠切除术: 适用于结肠脾曲、降结肠和乙状结肠的恶性肿瘤。切除范围应包括横结肠左半部、脾曲、降结肠、乙状结肠以及相应的系膜和血管, 如脾门部有淋巴结肿大亦应做清除。
( 1) 采用气管内插管全麻, 通常病人取截石位, 头低足高至15°～20°, 向右倾斜15～20°。术者及扶镜助手站位于手术台的右侧, 第一助手站位于病人两腿间。
( 2) 戳孔选择: 脐孔放置镜头; 右、左肋缘下3～5 cm 锁骨中线上各行一5 mm 戳孔; 在脐左侧腹直肌外缘行12 mm戳孔, 可经扩大后用于取出标本; 右下腹行5 mm 戳孔。
( 3) 于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜, 分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1～2 分支, 结扎后切断, 并分离结肠系膜, 注意保留肠段的血液{MOD}。
( 4) 剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜, 分离左侧结肠及其系膜, 注意勿损伤输尿管及精索内( 或卵巢) 动静脉。
( 5) 打开胃结肠韧带, 分离结肠脾曲。分离并切断结肠中动静脉左支。
( 6) 切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部, 注意勿损伤中结肠血管。
( 7) 体外切除左半结肠, 包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜, 作横结肠-乙状结肠端端吻合。关闭系膜孔。
( 8) 关闭小切口后, 重新建立气腹, 冲洗腹腔, 查无出血后, 放置引流, 关腹。
4. 腹腔镜乙状结肠切除术: 适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术的**、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除术(Dixon 手术) 相似, 体外切除乙状结肠, 包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜, 作降结肠-直肠端端吻合。若肿瘤部位较高或乙状结肠较游离时可把肠段拉出腹腔外切除及吻合, 既可简化手术, 又可节省昂贵的吻合器的费用。

二、腹腔镜直肠癌手术
1. 经腹直肠切除吻合术( LAR) : 适用于直肠中、上段癌。
( 1) 气管插管静吸复合全身麻醉。病人取头低足高30°的膀胱截石位。
( 2) 术者站位于病人右侧, 第一助手站位于病人左侧, 持镜者站位于术者同侧。
( 3) 脐孔或脐上行10 mm 戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5 mm 戳孔安置器械, 右下腹行12 mm 戳孔作为主操作孔。如术中不用结扎带牵引结肠, 则左下腹可加行一个5 mm 戳孔。
( 4) 分离乙状结肠系膜的右侧, 分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向, 解剖暴露肠系膜下动脉和静脉, 清扫血管根部淋巴结, 切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时应注意保留结肠左动脉, 以避免吻合口血供不足而产生吻合口瘘。
( 5) 沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离,低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
( 6) 切开直肠前腹膜返折, 于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离( 女性在直肠生殖膈平面进行分离) 。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少3 cm。
( 7) 在肿瘤下方3 cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在下腹作相应大小的小切口, 用塑料袋保护好切口, 将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外, 切除肠段。将圆形吻合器抵钉座放入近端结肠, 重新建立气腹, 使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合。吻合口必须没有张力。
( 8) 对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。
( 9) 冲洗盆腔后, 吻合口附近放置引流管。
2. 腹腔镜腹会阴直肠癌切除术(APR) : 适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留**的直肠中段癌病人。病人**和套管穿刺针放置与直肠前切除术相同。
( 1) 在腹主动脉前打开后腹膜, 游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及其伴行静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜, 剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。应注意勿损伤双侧输尿管及其周围组织, 并注意其走向。
( 2) 切开其左侧后腹膜, 将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。
( 3) 游离直肠时, 应在其固有筋膜与盆壁间隙内进行, 操作轻柔。先分离其后部及侧部, 下达尾骨尖及两侧肛提肌平面, 再分离直肠前方至前列腺尖端平面。
( 4) 切断两侧韧带, 靠近盆壁向下游离直肠, 清除两盆壁脂肪淋巴组织。
( 5) 按无菌技术要求在腹腔内用线形切割器或体外直接切断乙状结肠, 在左下腹适当位置作腹壁造口。
( 6) 会阴组: **需作双重荷包缝合。环绕**作皮肤梭形切口, 应较广泛切除坐骨直肠窝脂肪组织。
( 7) 尾骨前切断肛尾韧带, 在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管, 横行切开肛提肌上筋膜, 进入直肠后骶前间隙, 将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大, 并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出, 以利直肠前壁的分离。
( 8) 切断**外括约肌深部向前的交叉纤维, 将食指及中指伸入盆腔置于前列腺( **后壁) 与直肠间, 剪断直肠前的附着肌肉, 将直肠切除。分离直肠前壁时, 需防止损伤尿道及**后壁, 注意避免直肠前壁穿通, 污染伤口。
( 9) 直肠切除后, 标本从会**取出, 用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔, 彻底止血。会**切口皮下组织及皮肤分层缝合, 置引流管。对已污染的伤口, 会**切口不宜缝合, 以油纱布或碘仿纱布填塞。

a****0

谢谢楼主分享 哦。
太强大了。

w****g

受教了，感谢啊！谢谢分享

l****8

讲得很好，学习了

s****4

回复 1# zhbwxy


   太强大了，不过没有妇科腹腔镜的手术常规，我急需，斑竹大人有的话，请发给我啊，谢谢。

忘**林

分享了谢谢

火**子

不错不错，真是受益匪浅，谢谢版主分享，版主辛苦了！！

b****u

不错不错，真是受益匪浅，谢谢版主分享，版主辛苦了！！

o****2

受教了，很有用

l****5

受教了，楼主辛苦了！