保留盆腔植物神经的根治性子宫切除术

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宫颈癌的手术治疗源于欧洲。19世纪末，Wertheim及Meigs开拓性的工作确立了宫颈癌的“Wertheim- Meigs” 手术，即根治性子宫切除+盆腔淋巴清扫术，被奉为经典，沿用至今。经过不断发展和改进，根治性子宫切除＋盆腔淋巴清扫术成为早期宫颈癌患者首选的治疗方法，在宫颈癌的治疗中具有重要的地位。1974年，Piver等[1]将宫颈癌手术分为5类，其中Piver Ⅲ类子宫切除术，又称根治性子宫切除术，是治疗宫颈浸润癌的标准术式，该手术必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，根据病灶的范围切断主韧带、宫骶韧带3 cm以上，**壁至少3 cm以上；Piver Ⅱ类子宫切除术，又称改良的根治性子宫切除术，手术需分离输尿管隧道,并切除主韧带、宫骶韧带和**各2 cm。

一、保留盆腔植物神经的根治性子宫切除术的研究背景

Piver Ⅲ类子宫切除术的手术范围广、创伤大，涉及盆腔血管、神经、输尿管、膀胱等重要器官,术后并发症的发生率较高，其中尿潴留是最常见的术后并发症[2]。研究表明，手术损伤盆腔植物神经是导致患者术后膀胱功能障碍的主要原因。为改善患者的生存质量,人们试图缩小手术范围，以减少患者术后的膀胱功能障碍。有学者采用Piver Ⅱ类子宫切除术治疗宫颈癌，减少了患者术后尿潴留的发生，但由于子宫主韧带和**切除较少，又存在手术范围不足的危险[3]。

根治性子宫切除术时，盆腔植物神经的解剖难以识别，与血管缠绕在一起，也难以分离，因此术中的多个步骤都可能损伤盆腔植物神经，人们普遍认为根治性子宫切除术对盆腔植物神经的损伤是难以避免的。1991年，日本学者[3]首先提出了保留盆腔植物神经的根治性子宫切除术（nerve sparing radical hysterectomy，NSRH）的概念，即在保证宫颈癌根治性手术的彻底性（即具有Piver Ⅲ类子宫切除术的彻底性）的同时，采用相应的技术切除子宫的支持韧带，尽量减少盆腔植物神经的损伤，尤其要保留支配膀胱的神经,以减少术后膀胱功能障碍，提高患者生存质量。

NSRH是兼顾肿瘤的根治性和生活质量的新术式。保留神经的根治性手术最早用于直肠癌和前列腺癌，20世纪90年代初期日本和欧洲开始用于子宫颈癌，因此被命名为NSRH [4-5]。当时我国虽然有学者提出过宫颈癌根治性手术中保留盆腔植物神经，但由于对盆腔植物神经结构的临床解剖学标志缺乏相应的认识，工作并没有延续下来[6]。日本和欧洲学者在近15年的研究中，通过外科医生和解剖学者之间不断互相探讨，采用腹腔镜观察、手术标本的神经纤维的免疫组化染色、术中电**盆腔神经以及术中放大镜观察神经等研究方法，对盆腔植物神经解剖的认识也在不断深化[7-9]。目前已基本了解盆腔植物神经的走形分布和相应的临床解剖学标志。

二、盆腔植物神经的解剖

盆腔植物神经，又称盆腔自主神经，由交感和副交感神经组成，包括腹下神经和盆腔内脏神经。上腹下神经丛起自胸10～腰2，位于腹主动脉分叉处下方，为一略呈三角形的扁片网状结构，经骶前分成两支束状的腹下神经（交感神经），沿髂总、髂内血管走行，于输尿管内侧下方，紧贴直肠系膜，行向输尿管外下，到达盆腔子宫动脉水平，与起自骶2～4的盆腔内脏神经（副交感神经）交汇成下腹下神经丛（即盆丛）。骶2～4发出的盆腔内脏神经穿出骶孔后，在直肠侧韧带深面行向前下，经两种不同途径肉眼呈鹰爪状汇入下腹下神经丛，其中第1组经主韧带，第2组经过直肠侧窝的疏松结缔组织。

下腹下神经丛由腹下神经、盆腔内脏神经相互汇合而成，其前后径为3～4 cm，上下径2～3 cm，后上角连于腹下神经，后下角连于骶2～4发出盆腔内脏神经，在直肠两侧、髂血管内侧呈扇形网络状[7-10]。Ercolid等[10]描述的下腹下神经丛发出3组神经束：第1组经直肠系膜到直肠；第2组经宫旁到子宫；第3组经宫颈旁、**前壁到达膀胱和**，是支配子宫、直肠、膀胱和**的重要神经。

交感神经系统活跃时，膀胱松弛、括约肌收缩，膀胱容量增加，促进泌尿调节发生，排尿反射受到抑制；副交感神经系统兴奋时，促进逼尿肌收缩，括约肌松弛，从而利于排尿[11]。由交感和副交感两种神经纤维交汇成的下腹下神经丛及其膀胱支，正是NSRH手术需要保留的重要的神经解剖结构。

三、NSRH的主要步骤

常规的根治性子宫切除术时可能损伤的支配膀胱的神经包括：（1）游离骶前和腹主动脉旁淋巴结时，可能损伤腹下神经；（2）分离子宫宫骶韧带和主韧带时，易损伤下腹下神经丛近端,其中有支配膀胱的交感和副交感神经；（3）分离膀胱宫颈韧带时，附着在**前壁上段的下腹下神经丛远端易受损。保留盆腔植物神经的根治性子宫切除术区别与常规手术的关键在于，将下腹下神经丛及其膀胱支与子宫主韧带、宫骶韧带和膀胱宫颈韧带仔细分离，在切断上述三大支持韧带的同时，保留下腹下神经丛及其膀胱支[12-14]。

1．术前准备：保留盆腔植物神经的根治性子宫切除术的手术难度大，术中清楚地暴露神经解剖结构是手术成功的关键。可以采用：（1）临时性置入双侧输尿管支架，以便于输尿管的确认和分离；（2）术前**内填塞宫纱，目的是使得**保持一定的张力，更好地判断膀胱的界限。需要声明的是，以上方法并非所有术者均必须采用，各治疗中心可根据具体情况加以应用。

2．分离和保护腹下神经：辨别和分离出腹下神经并将其推开是此步的关键。首先于腹主动脉分叉水平、骶前淋巴结及右髂总淋巴结区等结构中分离出腹下神经，沿输尿管内下方寻找腹下神经,腹下神经为一韧性较强的白色纤维，呈扁束状，长5～6 cm，宽0.5 cm，在骶2上缘平面汇入下腹下神经丛，牵拉神经以确认其走行，将其推开予以保留[14]。

沿着髂内动脉的终末支膀胱上动脉的内侧钝性分离，打开膀胱侧窝，随即沿着输尿管和髂内动脉之间向内下方钝性分入直肠侧窝。充分打开膀胱侧窝和直肠侧窝，可以清楚了解盆腔的解剖结构，明确主韧带、宫骶韧带和膀胱宫颈韧带的界限，同时盆腔血管也一目了然，有利于减少出血，为更好地显露神经打下基础[12-15]。

3．处理宫骶韧带的技巧：下腹下神经丛呈致密的立体网状，主要位于宫骶韧带的外侧、髂内血管的内侧。子宫宫骶韧带后部深层内含有丰富的副交感神经纤维，即骶2～4的神经根发出的盆腔内脏神经的第2组，经过直肠侧窝中后部，正是盆腔内脏神经加入下腹下神经丛的汇集处。Mass等[8]通过免疫组化法检测显示，宫骶韧带中神经密度远高于主韧带，提出应注意仔细分离宫骶韧带，保护其中的神经纤维。Katahiraa等[9]认为，在保护膀胱功能方面，保留盆腔内脏神经比下腹下神经更重要。

关于宫骶韧带处理时保留下腹下神经丛的方法，日本[12-13，15]及欧洲[7，14，16]基本相同。具体步骤如下：打开两侧宫骶韧带间的腹膜,钝性分离出直肠前间隙。直肠侧窝与直肠前间隙之间的组织即为宫骶韧带。根据盆腔植物神经的分布，将宫骶韧带分成腹背侧、头尾侧及内外侧几部分，内层较坚韧者即为纤维组织，而外侧松软部分为下腹下神经丛的神经纤维。分离宫骶韧带内外两层之间浅窝，切断宫骶韧带内侧部，外侧的下腹下神经丛予以保留，并观察其进入主韧带下部。继续切断宫骶韧带腹侧，注意保护宫骶韧带附着于骶骨的部分，即宫骶韧带背侧，其内含的盆腔内脏神经及由此经过的腹下神经、下腹下神经丛也将被保留。

4．处理主韧带的技巧：日本学者Sakuragi等[12]和Kato等[13]以及欧洲学者Possover等[16]将主韧带分为上部的血管和下部的神经，血管区较疏松且有弹性，神经区致密且较坚韧，提出术中可以通过触摸辨别。以子宫深静脉及直肠中动脉为解剖学标志，子宫深静脉下方即是神经。Raspagliesi等[14]采用超声刀，Hockel等[5]采用吸脂器分离主韧带中的下腹下神经丛，并主张应紧贴盆壁切断主韧带，这样不会降低手术的彻底性。

具体步骤如下：游离髂内动脉,于子宫动脉起始部切断子宫动脉, 仔细辨认腹下神经,避免误切。分离子宫静脉和膀胱静脉,尽量减少出血,保持手术野的清晰,在其下方寻找盆腔内脏神经，骶2～4发出的盆腔内脏神经的第1组经主韧带汇入下腹下丛，此步将切断这部分盆腔内脏神经。细心将下腹下神经丛从主韧带中分离,切断主韧带的血管部分（包括子宫静脉、动脉、淋巴组织），保留其下部的神经，此步将切断下腹下神经丛的子宫和**支。

5．保留下腹下神经丛的膀胱支是NSRH最重要的步骤之一：下腹下神经丛的膀胱支沿**穹隆、宫颈膀胱韧带后叶内走行，于膀胱下动脉及静脉水平进入膀胱。Fujii等多位学者[12-15，17]描述了如何在切除宫颈膀胱韧带时，保留附着在**前壁上段的下腹下神经丛远端。首先在输尿管的内上方打开输尿管隧道，切断宫颈膀胱韧带前叶，锐性游离输尿管,并推向外下方。仔细锐性分离宫颈膀胱韧带后叶，其外侧为沿**前壁走行的下腹下神经丛的膀胱支，内侧为血管部分，可通过触摸加以区别，以膀胱下动脉为界，切断血管部分，保留外侧的下腹下神经丛。继续将**旁组织与下腹下神经丛分离，最后切除**，保留下腹下神经丛及其膀胱支。

Raspagliesi等[14]提出，切除**长度不能超过2 cm，如果需要切除更多的**就会损伤下腹下神经丛的膀胱支。Possover等[16]主张，**切除不应超过**的上1/3，以保留腹下神经丛的膀胱支。还有学者将附着于**前壁的神经向下分离，以保留腹下神经丛的膀胱支并切除足够的**[11，16]。

综上所述，NSRH的手术要点包括：（1）宫骶韧带外侧为下腹下神经丛的途经处，仔细分离内外侧之间的组织，切除宫骶韧带的内侧，保留其外部的下腹下神经丛；宫骶韧带附着于骶骨的部分（背侧）为盆腔内脏神经、腹下神经加入下腹下神经丛的汇集处，手术中应注意保留宫骶韧带背侧。（2）将主韧带分为上、下部，以子宫深静脉为界，切除上方的血管保留其下方的下腹下神经丛。（3）仔细分离膀胱宫颈韧带后叶，以膀胱下动脉为界，保留外侧的下腹下神经丛；下腹下神经丛在**前壁上段水平与**旁组织关系密切，切除**旁组织时勿过于靠近盆壁，避免损伤下腹下神经丛的膀胱支，这是3个要点中最关键的步骤。

四、开展NSRH应注意的问题

NSRH对一些早期宫颈癌患者，改善其术后生存质量有非常大的帮助；对一些晚期患者,在达到手术根治肿瘤的同时,尽可能减少神经损伤,也有助于患者尽早恢复脏器的功能。

目前国内外关于NSRH的临床报道不多，且样本量均不超过60例,术后膀胱排尿功能恢复时间平均为10 d左右[7，13，15-19]。其手术适应证包括：（1）行Piver Ⅱ类子宫切除术者；（2）FIGO分期为Ⅰb1期或Ⅰb2、Ⅱa患者行新辅助化疗后，拟行Piver Ⅲ类子宫切除术者。手术相对禁忌证包括：（1）肥胖、术中容易出血、粘连等导致暴露神经困难的患者；（2）子宫颈癌患者宫旁有累及,可能影响肿瘤治疗效果者。因为盆腔植物神经的损伤只是影响生存质量，而肿瘤治疗效果则将影响患者的生命。

NRSH对手术技术的要求较高,手术时的神经识别困难，加之下腹下神经丛与血管缠绕在一起,难以分离。目前关于盆腔植物神经的走形分布和相应的临床解剖学标志的有限信息，只是通过尸体解剖的数据和个别术者的经验获得的。广大妇瘤科医生对于盆腔植物神经的解剖认识还相当模糊，此类手术在临床中既没有广泛开展，也没有进行大样本的临床研究，尚缺乏关于肿瘤疗效的前瞻性研究。鉴于目前现状，建议NRSH应由具备肿瘤专科训练的医生进行。

NRSH目前待解决的问题：（1）下腹下神经丛与主韧带、宫骶韧带及膀胱宫颈韧带关系密切,手术不可能完整保留神经。对于宫颈癌根治性手术中如何有针对性地保护盆腔植物神经，还缺乏明确的理论研究基础；（2）保留下腹下神经丛的膀胱支有难度，由于不能保证切除足够长度的**和韧带，可能会影响手术的彻底性。各术者所采用的分离和保留神经的方法不同，手术缺乏对照组及统一的评价标准。（3）多数研究仅观察了术后膀胱排尿功能恢复情况，还缺乏全面评价患者生存质量的研究（包括直肠功能和性功能）。（4）目前国内外还没有开展关于宫颈癌患者局部肿瘤控制率和患者远期生存率方面的前瞻性随机研究。

总之，与传统的宫颈癌手术相比，NSRH方法可行，能减少患者术后膀胱功能障碍的发生率。今后的研究重点应在：（1）进一步阐明盆腔植物神经的解剖和神经生理功能；（2）继续进行NSRH的技术探索和手术方法的标准化；（3）开展NSRH的前瞻性随机性多中心临床研究，全面评价患者的生存率、局部肿瘤的控制率和患者的生存质量。