食管憩室的分类和治疗

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食管憩室是食管粘膜从食管腔向外突出的囊袋，其内腔与食管腔相连。主要发病于成年人。根据憩室发生的部位、憩室壁的组成和憩室形成的机理进行分类，憩室最常发生于三个部位：1. 颈部咽－食管交界处；2. 胸中段食管，气管隆突分叉处；3. 膈上远端10cm以内的下段食管部位。

分类河北医科大学第二医院胸外科张合林
      食管憩室分二类：真性憩室和假性憩室。真性憩室壁与食管壁一样由粘膜层、粘膜下层和肌层构成，形成的原因是慢性淋巴结炎和淋巴结核等食管邻近组织的炎症及疤痕收缩把食管壁向外牵引所致，故又称牵引型憩室，该类憩室多数无自觉症状，在体检中发现，常位于食管中段隆突部。假性憩室的憩室壁由食管粘膜层和粘膜下层构成，成因是食管腔内压力增高使粘膜向薄弱的肌层空隙处突出，故又称膨出型憩室，与食管动力学功能障碍有关，常有吞咽困难症状而在食管钡剂造影检查中发现。


一． 咽食管憩室
    咽食管憩室又称Zenker憩室，是食管憩室中最常见的，多发生于30-50岁年龄段。咽食管憩室是由于环咽肌功能失常所致。在吞咽时环咽肌的松弛延迟、痉挛或提早关闭，在紧靠环咽肌的上方产生高压，使食管粘膜在下咽缩肌的斜行纤维和环咽肌的横行纤维围成的三角区处向外膨突，逐步形成假性憩室。充盈的憩室压迫食管，妨碍食管运送食物。由于进入憩室的食物、唾液等不能完全排空，憩室一旦悬垂就会进行性地增大，并可向后纵隔延伸。

    症状
    主要是吞咽困难，咽喉内有团块物感觉，吞咽时有异物和食物返流症状，晚间可因憩室内容物倒流入咽部时误吸入呼吸道引起呛咳或吸入性肺炎。通过病史及食管吞钡检查可以明确诊断。
    诊断
    本症禁忌做食管镜检查， 因检查中食管镜可误入憩室，发生穿孔。食管功能检查可了解在咽部收缩的同时食管上高压带是否有松弛延迟、痉挛或提早关闭现象存在，一旦诊断明确，无论憩室大小均有手术指征，否则吞咽困难症状不能缓解，憩室会随之增大。
    治疗
    手术治疗的主要目的是通过环咽肌切开术以解除环咽肌共济失调，去除吞咽困难和憩室形成的病因。
    手术经颈部切口进行，憩室处理一般有三种方法：1. 小的憩室可不必处理，憩室颈部下方的横行环咽肌纵行完全切断后，食管粘膜充分松解后从肌层牵开处膨出，憩室会自行消失与膨出的食管粘膜融合。2. 对较大悬垂型憩室可将其底部高位缝吊，倒悬的憩室不易被食物残渣充盈，即使在吞咽中有部分食物进入，因易于引流，不被蓄积，也不存在复发问题。3. 亦可用残端缝合器在憩室颈部关闭缝合憩室，切除憩室，闭合处用肌层缝合包盖。再在其外侧作下咽缩肌和环咽肌切开松解食管粘膜使其充分膨出。手术的关键是合适的肌层切开，既能解除症状又能防止憩室的复发。      


二． 食管中段憩室
    食管中段憩室大多发生于气管隆突分叉处食管壁，多为牵引型憩室，该部位因肺门或隆突下淋巴结结核，炎症或霉菌感染等累及食管壁并与之粘连，随着受感染的淋巴结疤痕收缩而向外牵拉与之粘连的食管壁形成憩室。中段憩室一般与食管相连的口径较通畅，不易发生食物积存，组织结构属真性憩室。此类憩室与食管运动功能无关，故无吞咽困难症状，往往在消化道造影检查中偶然发现。有的患者本无症状，当检查发现有憩室后，思想开始有顾虑，症状随之而出。
    诊断
主要依靠食管钡餐造影，一般憩室内壁光滑，如发现钡剂充盈有缺损，内壁不规则，动态观察憩室变形或消失，食管局部僵硬等改变，应考虑有憩室或癌变，此时必须作食管镜检查，以免误诊。
    治疗   
    绝大多数牵引型憩室症状轻微，一般不需要手术治疗，可定期复查。若为不易排空具有囊袋形的膨出型憩室，有明显梗阻症状或食管炎者，则需行外科手术治疗，常用的手术方法可参考咽食管憩室的外科治疗。开胸途径以右侧开胸为宜。一般憩室多采取纵行切除，粘膜和肌层分别缝合。


三． 膈上型食管憩室

    膈上型食管憩室好发于膈上10cm内的食管下段，多为膨出型。男女发病之比约为2:1。膈上型食管憩室约占食管憩室的10-20％，此种憩室的真正病因尚不清楚，多数人认为与食管下段肌层发育不良有关，此外食管下括约肌的功能失调，食管远端的梗阻使食管下段腔内的压力增高，食管粘膜和粘膜下层从管壁肌肉薄弱部分向外突出，形成膨出型憩室。本症亦常可伴有食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛和贲门失弛症。憩室常呈球型下垂，与食管纵轴呈锐角，有时较大的囊壁可压迫食管造成梗阻。与咽食管憩室类似其囊壁有粘膜和粘膜下层组织构成。
    症状
    由于憩室内食物潴留不易排空，往往有较明显症状，如进食梗阻、胸骨后不适、反胃、烧心、呃逆等，呕吐常和**有明显关系，时有未消化的隔餐食物，也可返流和误吸入引起呼吸道并发症。
    诊断
    食管钡剂造影即可明确本症的诊断。典型的憩室呈球形，颈较短，吞咽时其大小和形状有所变化。憩室较大时，胸部平片X线检查显示在心膈角有圆形或卵圆形阴影伴有液气平面。食管镜、食管动力学功能检查及24小时PH监测有助于诊断及发现伴随的病变。
    治疗
    外科治疗原则及手术方法同咽食管憩室，由于膈上膨出型食管憩室约20-70％病例伴有食管弥漫性痉挛、贲门失弛症或食管裂孔疝等病变，因此单行憩室切除术或憩室悬吊术疗效不够满意，易复发，必须同时治疗伴发病。手术以左侧进胸为宜，在切除憩室后肌层间断缝合加盖，对伴发食管弥漫性痉挛或贲门失弛症病例，在憩室切除处的以外食管作肌层切开术，伴有食管裂孔疝的病例则行相应的手术修补。

寒*

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