不明原因乏力

想**拟

患者，女，35岁，已婚 ，电子厂工人。
主诉：耳鸣，乏力3个月，加重一周来诊。
现病史：自述3个月前无明原因出现手足乏力，上楼时腿脚无力，左耳耳鸣，右耳无耳鸣，易疲劳，睡眠欠佳，烦躁不安，特别是入睡困难。去年3月1日开始在电子厂上班，至今一直在该厂上班，做电脑变压器，天天接触铜丝和铜箔，进厂时体检，小肝功和胸片正常。发病来饮食正常，一餐两碗饭，未到正餐就感饥饿，大小便正常，余无不适。
个人史：已婚，G5P3L2 30岁行输卵管结扎，经型15岁26~30天/7天，经量多，最近经量减少。
既往史：既往体健。
体格检查：T36.8  R20次/分  P84次/分  HR83次/分  BP80/60ｍｍｈｇ
　　神清，精神稍差，对答切题，脸色，双眼睑苍白，无黄染，指甲苍白，无匙状甲，全身皮肤无黄染，无出血点和紫斑，浅表淋巴结未触诊（当时疏忽了，明日复诊时再检查）咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺（—）心律８３次／分，律齐，未闻及杂音，腹部（—）未见肠形及蠕动波。
辅助检查：见下图。
该患者初步诊断？进一步检查？

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绿**涯

血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。
考虑缺铁性贫血？
进一步检查：查血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度。
治疗：1，铁剂2，贫血已接近输血点，可以考虑输血治疗

陈****0

同意楼上的诊断，缺铁性贫血，

涛**涛

１：白细胞减少，血红蛋白减少特别明显。
可以诊断小细胞低色素性贫血分类：(1)缺铁性贫血(2)珠蛋白生成障碍性贫血(3)铁粒幼细胞贫血（４）慢性失血性贫血
２：去年3月1日开始在电子厂上班，至今一直在该厂上班，做电脑变压器，天天接触铜丝和铜箔。
考虑有无铅中毒
余支持楼上说法。

y****0

MCV减低、MCH减低、MCHC减低，MCV小于80时称为小细胞性贫血，考虑是缺铁性贫血的可能性大。建议仔细询问病史，找出病因。

涛**涛

　　顶起！别沉了，最近一病人也是三系下降。想听高人说说，学习学习！

a***m

感觉接触化学物质导致再障可能性较大。建议骨穿。

伤**林

建议骨穿，找出原因。

飞**玉

有无接触苯和甲醛不像是铜中毒，白细胞也下降了。做个骨穿。

午**灵

同意二楼意见，继续关注.......

w****6

缺铁性贫血，

w****4

根据职业叙述，做电脑变压器，天天接触铜丝和铜箔。不能排除重金属中毒的可能，根据患者血象来看，患者能明确的诊断是：中度贫血，其他的诊断还需要做进一步检查才能明确，如查血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度，最好能做个骨穿。
期待楼主公布结果

天**星

回复 1# 想__拟


诊断：
1慢性失血 缺铁性贫血
2功能性子宫出血
依据：
1 患者，女，35岁，已婚
2 月经过多史——慢性失血史 这个也是妇女常见慢性失血的首要病因
3 中度贫血导致供血供氧障碍，脑缺氧——易疲劳，睡眠欠佳，烦躁不安，心脏缺氧——乏力心悸心慌头晕活动气喘（估计楼主没有详细问一个中度贫血患者应该会有这些症状）
4贫血貌
5血常规示 以血红蛋白和红细胞不对称性贫血 ——说明患者是慢性失血。MCV减低、MCH减低、MCHC减低——提示缺铁
检查和治疗建议：
妇科B超 排除子宫肌瘤 ，大便常规检查 排除有没有钩虫病 ，大便ob 检查有没有溃疡出血。


-

D*

缺铁性贫血无法解释白细胞降低，建议骨穿

D*

同时建议查电解质

x****5

因为患者经化验有白细胞及血红蛋白降低，另外患者的体征表现出为贫血特征，同时考虑到其工作环境接触有毒物质，所以给出的初步诊断可能为再障。建议查查骨髓象。

初****4

缺铁性贫血

想**拟

回复 13# 天上星星
1  缺铁性贫血小细胞低色素性贫血的诊断肯定成立！
2  患者从7月30日开始口服右旋糖酐铁分散片和益血生胶囊。
患者首诊时我就仔细问过患者N次有无“头晕”患者不耐烦的说了N遍“没有”，心悸心慌头晕活动气喘——都没有！这也是我纳闷的原因？！连续上几层楼会感觉气喘。
该患者15岁初潮，26~30天来一次月经，经期7天，不超过7天，每月用卫生巾20多片，行经第2、3天晚上各用大号尿不湿一片。行经第2天血量稍多，第4天血量明显减少（白天2片卫生巾即可）色暗红，偶有血块，无痛经，无腰酸背痛，平素行经期无头晕，无眼冒金星，足月顺产3次引产2次大女儿14岁2个儿子分别9岁、6岁，生了女儿后引产（孕7月）2次，无产后大出血史。7年前有过一次功血，在私人诊所口服7天中药汤剂（具体药不详）血止，之后连服了半个月的中药调理。
3  患者在电子厂上班一年后开始出现乏力，耳鸣，始终无头晕未就诊，这次就诊因在家扛谷子一天，症状加重前来就诊。大便2天一次，食欲正常。全身浅表淋巴结未触及，**无痔疮及肛裂，直肠指检正常。
患者的贫血原因到底是什么，我也在努力寻找，多胎多产是有，月经量也不是很多，单从这方面解释好像不通。为什么症状出现在电子厂上班1年后，WBC3.0怎么解释？
患者还没辞工，请不到假，我会叫她复查血常规，进一步到人民医院检查，找到原因！
谢谢天上星星老师指点，希望这个病例不要沉了！

天**星

回复  天上星星
1  缺铁性贫血小细胞低色素性贫血的诊断肯定成立！
2  患者从7月30日开始口服右旋糖酐铁 ...
想__拟 发表于 2011-8-10 15:41

                               
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    缺铁性贫血 可以直接导致白细胞减少，患者如果没有”头晕，心悸心慌头晕活动气喘，那么可以这么解释，患者贫血时间长，机体通过代偿逐渐适应贫导致的低氧状态，从另一个侧面也说明患者患病时间长，患者没有三系减少更说明患者得再障的可能性小。
患者从7月30号开始口服铁剂，那么现在病情有好转吗？
另外患者年轻女性、贫血  白细胞减少，能排除结缔组织病吗？
希望楼主跟踪病例让我们学习学习。

龙*啸

考虑缺铁性贫血诊断
建议进一步检查血清铁，转铁蛋白，总铁结合力，或者骨穿都是可以考虑做的。
再者，希望楼主继续跟进病情变化，治疗方法及治疗效果，学习学习。

飞**玉

此病例可能是环境接触、口服药物、或病毒感染

D*

楼主，跟进了木有？

想**拟

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想**拟

今日患者来复诊耳鸣、乏力症状缓解，现在能安然入睡，ＷＢＣ已经正常，ＨＢ上升为６９g.患者今日在人民医院复查结果见２３楼。没有做骨穿，因为做骨穿要求住院，患者拒绝。我看现在也没有必要行骨穿。

天**星

今日患者来复诊耳鸣、乏力症状缓解，现在能安然入睡，ＷＢＣ已经正常，ＨＢ上升为６９g.患者今日在人民医院 ...
想__拟 发表于 2011-8-18 15:53

                               
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看来我的思路还是比较正确，患者的白细胞减少是缺铁导致，但是患者口服10多天的药血红蛋白恢复慢，可能治疗方案还是有问题，我建议楼主把所以用药发上来看看。

想**拟

回复 25# 天上星星
益血生  4合
右旋糖酐铁分散片  4合
益气养血口服液  2合
耳聋左慈丸 1合
静滴：10%GS500ML
           生脉 50ML
           18AA 500ML

天**星

回复  天上星星
益血生  4合
右旋糖酐铁分散片  4合
益气养血口服液  2合
耳聋左慈丸 1合
静滴：10%G ...
想__拟 发表于 2011-8-18 16:18

                               
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如果我治疗这个患者，我会考虑这么用药：
先从女性缺铁性贫血最常见病因入手：
1月经过多，这个患者可能性大虽然最近月经减少。
2农村妇女常见寄生虫性贫血-----钩虫病
3消化道出血 ---溃疡或痔疮
综合上面我会这么处理
1归脾丸
2B12片 --
3叶酸---用叶酸和B12 主要考虑患者白细胞减少有可能有合并造血障碍或细胞成熟障碍。
4铁剂 -=---我觉得直接用肝铁片便宜又实惠，里面含铁又有B12 和叶酸。不见的铁剂贵就好。
5肠虫清 一次大便查虫卵正常不等于就没有钩虫。反正这样多了4元钱而已，比大便常规便宜又可以去一个病因。

想**拟

谢谢星星老师指导用药！
该患者3消化道出血 ---溃疡或痔疮可以排除，患者没有胃病史，无外痔、内痔、混合痔，**指检正常。半个月前我也给她化验过一次大便，患者这次大便常规已经是第2次，不过我和您的想法不谋而合，下午患者复诊是我发了一盒肠虫清片给她，让她一家人都驱虫。原来碰到一位农村妇女重度贫血，什么检查都做了，结果一个简单的大便常规+寄生虫道出了真相——同时有鞭虫和钩虫感染。
女性来一次月经正常量为50ML以内，超过80ML为月经过多，功血的患者常常有贫血，在农村这样的患者太多了，我常常叫她们检查、治疗，患者经常不屑一顾，到最后由贫血导致免疫力下降，一系列的毛病随之而来！

x****o

学习了，谢谢大家。

想**拟

回复 22# D唐
复查结果见23楼。