脑梗塞入院后8小时出现脑出血

挑**功

患者82岁老年男性，因“头昏痛伴左下肢活动受限1小时”入院。入院查体：生命体征平稳，意识清醒，GCS评分15分。左下肢肌力2级，肌张力正常。余肢体未见明显异常。双下肢巴氏征阴性，脑膜**征阴性。各项查血指标正常（肝功、肾功、电解质、血脂、血糖等）。小便及大便常规均正常。入院头颅CT示：脑萎缩，余未见明显异常。未行头颅MRI。门诊以“脑梗塞？，TIA？”收治我院神经内科。
既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病及各种转染性疾病，无心肺等相关病史，消化系统及泌尿系统未见明显异常。
入院治疗2小时后感头昏痛改善，无恶心呕吐。左下肢活动受限改善，肌力3-4级，肌张力正常，双下肢巴氏征阴性。治疗以改善微循环，对症为主。治疗8小时后患者出现烦躁不安，逐渐出现意识障碍，呼之不应，无四肢抽搐及大小便失禁。无呕吐。左侧瞳孔5mm，光反射消失，右侧瞳孔3mm，光反射迟钝。颈阻阳性。急诊头颅CT是如下图：随急诊请我科（神经外科）会诊。
个人提出如下思考问题大家一起讨论讨论。

讨论：
1、患者入院脑梗塞或TIA成立？
2、入院诊断你考虑啥？
3、入院治疗后2小时患者诊治改善，这是怎样疾病可能?
4、入院未做MRI这影响治疗不？
5、入院治疗8小时出现脑出血，且血压一直不高，病情变化如此快，可能啥诊断？
6、如果患者考虑是脑血管其他病变：瘤卒中？瘤卒中后出血？AVM？动脉瘤？血管淀粉样病变？。。。。。。。。
7、遇见这类患者你科（神经外科）治疗方案？
8、我们告知失去手术时机，无手术必要，维持患者生命体征，告知家属准备后事。
请大家帮忙讨论讨论这个患者诊断、治疗等，说说你的意见，大家一起进步。

l****u

脑血管畸形的可能性大，原有症状可能为盗血引起。

没**的

1.患者82岁老年男性，因“头昏痛伴左下肢活动受限1小时”入院，入院头颅CT示：脑萎缩，余未见明显异常。入院治疗后2小时患者诊治改善，及病情变化后ct示左侧脑梗塞伴出血，诊断考虑脑梗塞成立。
2.未做MRI这不影响治疗。
3.这种老年病人颞枕叶多发脑叶出血，首先考虑脑血管淀粉样变性，虽然年纪较大，但是一侧瞳孔散大，特别是这个部位出血，效果应该还是可以。家庭经济好的话，我们一般考虑手术治疗，刚果红软色，明确病理。

z****i

哥们 你是不是用肝素？

挑**功

回四楼朋友，这个肝素还真没有用，而且我们真没敢用这个。

z****i

那我也支持  脑血管淀粉样变性

y****e

问题逐个回答：1入院诊断脑梗塞成立，脑梗塞的早期CT诊断很困难，因为脑细胞变性坏死所致的脑水肿还没出现，CT表现阴性，24小时后可出现明显的阳性征象。发病1小时MR诊断也不尽如人意，MR表现出来也要等到5——6小时后。2 病理基础血管淀粉样变性的可能性大。3 虽然该病人年龄较大，但还有手术指证，若不是体格很差，并且病人家属同意，可行手术治疗，清除血肿，去骨板减压。

y****e

问题逐个回答：1入院诊断脑梗塞成立，脑梗塞的早期CT诊断很困难，因为脑细胞变性坏死所致的脑水肿还没出现，CT表现阴性，24小时后可出现明显的阳性征象。发病1小时MR诊断也不尽如人意，MR表现出来也要等到5——6小时后。2 病理基础血管淀粉样变性的可能性大。3 虽然该病人年龄较大，但还有手术指证，若不是体格很差，并且病人家属同意，可行手术治疗，清除血肿，去骨板减压。

豆

个人认为1、诊断脑梗赛？TIA？没问题，但应在发病后5、6小时及时查MR，明确诊断。2、是否应用了扩血管药。3、同意老年人淀粉样变的结论，个人认为82岁脑疝病人做手术属于受累不讨好，家属同意当然不能拒绝，但也不应强烈动员、诱导家属手术

雅*

回复 6# zisedelei

  脑血管淀粉样变性 的患者血管脆性降低。经常频繁出现脑出血。即便在控制好血压、血糖以的同时也不能避免。

雅*

对于这个病号可能是因为TIA导致的脑梗塞。2、这个病号首先考虑脑梗塞可能性比较大。3、入院治疗后2小时患者症状如果好转可以考虑TIA或者脑梗塞的再通可能性比较大。4、个人观念  并不影响治疗也可以行头颅CT。5  脑血管瘤的可能性比较大。
6、动脉瘤？血管淀粉样病的可能性比较大，主要就是因为患者血管的脆性降低引起的。7、降颅压的同时向患者家属交代病情紧急手术。由于本人非神外专业，个人愚见，如有不妥敬请谅解。

l****5

首先没有看到入院时CT，如有上述症状，头颅CT未见出血，应首先考虑缺血症状，但具体原因有待进一步检查，最好做MRI；入院后按脑梗塞治疗，症状有所改善，也证实了初步判断无错误。
短时间内出血，不除外颅内血管病变，对于高龄人，首先考虑淀粉样变，不过仔细学问患者既往史，如有误癫痫发作等，有助于除外动静脉畸形。
该患者虽然高龄，但无明显基础病，个人认为可考虑手术治疗，向家属交代好，目前不能除外动静脉畸形，术中可能出血较多，影响预后，由于是探查性质，因此骨瓣要足够大，最好去骨瓣。

刘****1

个人认为1、诊断脑梗赛？TIA？没问题，但应在发病后5、6小时及时查MR，明确诊断。2、是否应用了扩血管药。3、同意老年人淀粉样变的结论，个人认为82岁脑疝病人做手术属于受累不讨好，家属同意当然不能拒绝，但也不应强烈动员、诱导家属手术