一个硬膜外穿刺破入蛛网膜下的病例分享

七****生

昨天，急诊阑尾，女，69岁，各项检查尚可。拟硬膜外麻醉，摆**后摸间隙，间隙不清，在估计胸12腰1的位置局麻针探找间隙，全骨质感。让护士加强**蜷缩后探到一极窄间隙。进针，有挤着骨缝进去的感觉，每次进针距离约2毫米，突然有落空感同时有突破韧带的清脆声音，推注射器阻力不减。当时也不敢轻易继续进针，为防止穿刺针有堵塞，于是拿掉注射器用针芯疏通，当拔出针芯时，液体从穿刺针快速流出，立刻拔出穿刺针，压迫片刻后改全身麻醉完成手术。

术后思考总结如下：当时听到清脆声音以及落空感应该已经进入硬膜外腔，但是可能因为黄韧带的张力缘故直到穿刺针接近蛛网膜了黄韧带才破，破了的黄韧带弹回原来位置发出清脆声音，而此刻的穿刺针口恰恰抵在了蛛网膜上，因此注射器推注有阻力，当改插入针芯后正好刺破蛛网膜，所以拔出后出现脑脊液。由此，我认为，下次再遇到硬膜外穿刺有落空感或者听到韧带突破声音而注射器仍有阻力的时候应该先退数毫米穿刺针再试注射器阻力。

个人愚见，望同仁指教。

y****8

感谢楼主分享病例
支持楼主的小心和细心
“突然有落空感同时有突破韧带的清脆声音”这时有可能已经刺破了蛛网膜，只是前端堵塞，而没有液体流出，在管芯疏通后，脑脊液才流出。如果当时回抽，或许也能抽到脑脊液。
如果患者的硬膜外有粘连或下载，硬外穿刺的突破感、注射器试验液、负压现象都可能不明显；增加判断的难度；在操作前，可先判断穿刺的深度，如果超过了这个深度，还没达到硬膜外，则需更小心；每次进针前反复测试，明确没到硬膜外腔后再进针。

羊*

T12-L1间隙相比别的间隙本身就难穿刺一点，更何况老年患者，急诊阑尾一般剖腹探查切口，建议选T11-T12穿刺，楼主果断改全麻完成手术，比较赞同！

七****生

回复 2# yang20060808

y****8

这种刺破对老年人来说没什么特殊的啊
前几天我遇到过一个70岁的老年男性，做股骨骨折手术，穿刺顺利，负压明显，回抽无脑脊液，于是置入硬膜外管，置管至拟入长度的四分之三时，遇到阻力，于是加强力度，有一突破感，然后置管顺畅，接上注射器测试，使用生理盐水0.2ml注入然后回抽（反复两次）未见脑脊液，于是拔出穿刺针，调整置管深度为3厘米，再次测试（测试同前）无脑脊液，最后平卧，进行麻醉加药，加药前常规回抽，出问题了，有淡黄色液体顺畅抽出，戴手套感觉了一下，感觉温暖，确定是脑脊液，于是改全麻完成手术！对于这个现象，我百思不得其解！郁闷了三天！有哪位同道可以给我分析一下么？

y****8

回复 5# yyg428
能回抽到液体或有液体自动流出，并不一定就是脑脊液；硬外管刺破蛛网膜，也有这种可能，只是现在的硬外管都很软，基本上都不会这样。既然刺破为何，前几次回抽没有液体？这跟导管进入了血管一样，有可能活瓣存在，如果用力回抽，抽不出血来；如稍用点力回抽或不回抽，血也会慢慢流出。
即使是脑脊液也无妨，对于老年人的下肢手术，也可以行腰麻或腰硬联合，既然考虑在蛛网膜下腔，应硬外管注入1～1.5ml局麻药，如果在蛛网膜下腔，很快会有麻醉效果；如果等10分钟也没麻醉效果，则能排除。

c***a

回答6#，T12—L1，打穿了用1.0——1.5ml局麻药的话，平面岂不是很可怕吗。又是69岁的老年人。这样可行吗？？？

y****8

回复 7# caima


T12—L1，打穿了用1.0——1.5ml局麻药的话，平面岂不是很可怕吗。又是69岁的老年人。
这当然是可怕了，也不能这样做。
我5楼的发言是对4楼的回复，而不是主帖。所以可以放心。