异位妊娠的保守治疗方法讨论

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上次在这里看到过关于异位妊娠讨论的帖子，今天刚好在创新医学网上看到这篇论文了，希望对大家能有所帮助吧。<p>异位妊娠三种保守治疗方法临床疗效分析<p>作者：曹黎静张永秀<p>【摘要】目的：探讨异位妊娠三种保守治疗方法的疗效。方法：回顾性的对三种甲氨蝶呤(MTX)治疗方案用于异位妊娠保守治疗进行疗效分析，临床诊断为异位妊娠共103例纳入分析对象，三种治疗方法为：A组：联合疗法MTX+米非司酮(38例)，B组：MTX2d注射法(34例)，C组：MTX5d注射法(31例)。结果：以最后手术为保守治疗失败，三组的成功率：A组(89.5%)，B组(76.5%)，C组(61.3%)，A组较C组有显著差异(P 0.05)；7d血β-HCG下降15%者比率：A组(78.9%)，B组(67.6%)，C组(45.2%)，A组较C组有显著差异(P 0.05)。结论：MTX+米非司酮(RU486)联合应用提高了保守治疗的成功率。<p>【关键词】异位妊娠；保守治疗；米非司酮；甲氨蝶呤<p>异位妊娠是育龄期妇女的常见病，该病的发病率呈上升趋势，但随着近年来**超声和绒毛膜**(HCG)放免技术的应用，使异位妊娠的早期诊断率大大提高，为实施保守治疗赢得了时间。本文回顾分析了近6年来保守治疗异位妊娠3种不同的甲氨蝶呤(MTX)方法，了解是否MTX+米非司酮(RU486)联合应用提高了保守治疗的成功率。<p>1资料与方法<p>1.1一般资料<p>2001年1月~2006年12月共收治异位妊娠786例，其中保守治疗103例，占所有异位妊娠病人总数的13.1%；平均年龄29岁(17岁~40岁)；平均住院天数12d；有停经史74例；无明确停经史表现为不规则**流血、少于月经量者29例；有轻微腹痛72例；带环15例；人流史90例，其中一次人流37例，两次人流33例，三次以上人流20例；未孕妇8例；经产妇55例，顺产36例，剖腹产19例；有一次异位妊娠史10例；B超均提示宫内未见明显孕囊，后穹隆见少量积液均3cm，103例中除1例外其余均未见心管搏动。治疗前A、B、C三组血β-HCG均值各是(485±390)IU/L、(418±214)IU/L、(432±202)IU/L，无显著性差异(见表1)。<p>1.2保守治疗指征<p>一般情况稳定，血β-HCG 2000IU/L，B超提示附件区包块直径4.0cm，无腹腔内活动性出血，肝肾功能及血常规均正常[1]。仅有1人血β-HCG2200IU/L，因病人坚决要求，给予保守治疗。<p>1.3治疗方法<p>A组患者38例，给予MTX肌肉注射50mg×2d共100mg，同时加服RU48650mg，2次/d，连续6d，共600mg，服药前后2h空腹；B组患者34例，给予MTX50mg肌肉注射，1次/d，连续2d；C组患者31例，给予MTX20mg肌肉注射，1次/d，连续5d。三组患者在年龄、孕龄、血β-HCG及包块大小上均无显著差异。治疗后动态观察血β-HCG，每周测2次，并每周测量盆腔包块1次，复查肝肾功能及血常规1次，同时记录药物副反应。<p>1.4判断标准及方法<p>1.4.1判断标准：成功：血β-HCG每周持续下降15%，**流血停止，无腹痛和手术。失败：①在用药期间出现腹痛并腹腔内出血增加。②血β-HCG持续不下降或上升。③盆腔包块逐渐增大。符合上述3项标准中的一项而手术者视为失败。<p>1.4.2判断方法：观察各组不同用药方式下的成功率和治疗7d后血β-HCG下降15%的病例数，以了解不同用药方式下的治疗效果。<p>1.5统计学方法采用χ2检验。<p>2结果<p>2.1治疗成功率(见表1)<p>表1三组患者保守治疗疗效比较略<p>表1显示：①成功率比较：A与C：P 0.05，A与B：P 0.05，B与C：P 0.05；②血β-HCG7d下降比较：A与C：P 0.05，A与B：P 0.05，B与C：P 0.05；③A、B、C各组中血β-HCG下降未达15%者中，第二次使用MTX者分别为2例、1例、2例，其血β-HCG值范围各为(351~758)IU/L、456IU/L、(426~756)IU/L；④B组中有两例因放弃保守治疗而手术。<p>2.2治疗副反应比较(见表2)<p>表2三组患者有记录的副反应比较(略)<p>三组中均有少数患者出现轻度SGPT升高，最高1例到196IU/mL，均在停药后不久即恢复正常。<p>3讨论<p>氨甲喋呤(MTX)是叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰DNA合成。MTX对增殖细胞敏感，妊娠时滋养细胞增生活跃，大多处于细胞增殖周期，故对MTX极为敏感，使滋养细胞生长停止，胚胎发育停滞萎缩，最终被吸收。1982年Tanck首先应用MTX治疗异位妊娠获得成功，90年代起中国国内开始应用MTX治疗异位妊娠，后逐渐推广。我院于1995年起用于临床。由于进入医院的MTX剂量不同，而分别采用20mg5d疗法、50mg2d疗法及100mg1d疗法，后两种方法成功率相当，均高于5d疗法。同样剂量的MTX，进入体内的时间越集中，治疗异位妊娠成功率越高。<p>RU486是一种受体水平的抗孕激素药，同时具有抗糖皮质激素的活性。可竞争性地结合人早孕蜕膜组织的孕激素受体，使孕酮与其受体的相互作用受到干扰。孕酮是维持早期蜕膜正常形态与机能的主要激素。孕酮作用退化，蜕膜组织细胞变性坏死，绒毛继而受损，HCG下降，继而黄体溶解。孕酮水平进一步下降，加速蜕膜退行性变化，从而使胚胎发育受到影响。1986年Paris[2]首次在法国的妇产科杂志发表了RU486用于宫外孕28例的报道，1986年~1990年间国内外均有不少单用RU486治疗异位妊娠的报道，药物剂量600mg，因所选病人标准不同，成功率在60%~90%之间。因国内外均出现米非司酮联合米索前列醇药物流产时，引起输卵管妊娠破裂，危及孕妇生命安全，故国内专家反对单独使用RU486用于异位妊娠的治疗。<p>1998年英国的Gazvani[3]比较了单次注射MTX与MTX联合RU486治疗未破裂输卵管妊娠的临床比较，第一疗程成功率前者是72%(18/25)，后者92%(23/25)；需再次注射MTX者，分别是16%(4/25)和4%(1/25)，认为MTX和RU486联合解决异位妊娠比单用MTX更快，更适合于HC***平较高的病人。1999年，法国的Perdu[4]用MTX联合RU486治疗作Ⅱ期宫外孕临床研究，结果单用MTX组成功率73.8%(31/42)，联合疗法成功率96.7%(29/30)，认为联合疗法降低了药物治疗宫外孕失败的风险。2004年法国的Garbin[5]在作了大样本连续双盲对照研究，两药联合疗法治疗的成功率79.6%(90/113)不比单用MTX74.2%(72/97)更高(P=0.41)。但当孕激素水平高达10ng/L以上时，联合疗法的成功率83.3%(15/18)明显高于单药疗法38.5%(5/13)，认为对于血浆孕激素浓度高的异位妊娠，MTX联合RU486保守治疗具更高的优越性。<p>我院于1995年起使用MTX治疗输卵管妊娠，1998起开始应用MTX+RU486联合治疗异位妊娠。2001年起，血β-HCG放免测定仪器的升级，敏感性提高，放免测定的血β-HCG数值曲线与2001年以前不平行，无可比性。所以我们总结2001年以后的资料作比较。但2001年后，腹腔镜在治疗宫外孕的广泛应用，使宫外孕患者接受的药物保守治疗的比例明显减少。<p>本文通过对应用MTX及RU486联合给药和MTX分次不同给药方法治疗异位妊娠的疗效进行观察，三组病例中保守治疗成功率，联合给药法最高，达89.5%，接近法国的Garbin(79.6%)[5]的报道。5d疗法最低，仅61.3%。计算7d内血β-HCG下降率，A组下降明显较快，7d内血β-HCG下降15%的人数占了78.9%；而5d疗法仅占45.2%。联合疗法从2条途径阻止了异位妊娠的发展，提高了治疗的成功率。MTX抑制了妊娠滋养叶细胞DNA的合成，使血β-HCG生成减少，抑制了卵巢黄体的发育。RU486的抗孕激素作用，使蜕膜组织细胞变性坏死，绒毛继而受损，血β-HCG下降，黄体溶解，孕酮水平进一步下降，加速蜕膜退行性变化，阻碍了异位妊娠的发育。A组的成功率高于B组，但无显著性差异，可能与样本太少有关。<p>分析血β-HCG的数值，A组中800U/L者4例，其中1000IU/L者2人，最高达2220IU/L，B组、C组800IU/L者各2例，三组除C组1例外保守治疗均获成功。对三组中未成功病例进行分析，发现B组血β-HC***平均值524(396~715)IU/L；C组均值519(354~856)IU/L。与成功者相比，无显著性差异，可能失败原因在于卵巢分泌的孕激素仍有作用有关。因此MTX+RU486有更多的优越性。另外103例患者中有1例B超见心管搏动，要求保守治疗后失败给予手术。这提示我们严格掌握保守治疗的指征，科学的选择病例，对降低宫外孕保守治疗的失败率会有很大帮助。对HCG较高，腹痛较明显，且B超示伴有胎心搏动或考虑间质部妊娠者，应及早考虑手术治疗，以免给患者带来更大的损失。<p>【参考文献】<p>[1]乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2002：111~113.<p>[2]Paris FX，Henry-Suchet J，Tesquier L，et al.The value of an antiprogesterone steroid in the treatment of extra-uterine pregnancy.Preliminary results Rev Fr Gynecol Obstet，1986，81(1)：33~35.<p>[3]Gazvani MR，Baruah DN，Alfirevic Z，et al.Mifepristone in combination with methotrexate for the medical treatment of tubal preg-nancy：a randomized，controlled trial.Hum Reprod，1998，13(7)：1987~1990.<p>[4]Perdu M，Camus E，Rozenberg P，et al.Treating ectopic preg-nancy with the combination of mifepristone and methotrexate：a phaseⅡnonrandomized study Am JObstet Gynecol，1998，179(3Pt1)：640~643.<p>[5]Garbin O，de Tayrac R，de Poncheville L，et.al.Medical treat-ment of ectopic pregnancy：a randomized clinical trial comparing metotrexate-mifepristone and methotrexate-placebo JGynecol Obstet Biol Reprod(Paris)，2004，33