抗生素的合理应用

r****i · 发表于 2010-9-26 22:42

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抗细菌药物的分类及作用特点(一)按生物活性分类1、抗革兰氏阳性球菌抗生素2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素3、广谱抗生素4、抗结核分枝杆菌抗生素5、抗厌氧菌抗生素5、β-内酰胺酶抑制剂等抗细菌药物的分类及作用特点(二)按化学结构分类1、β-内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非典型β内酰胺类抗生素等。2、氨基糖苷类3、喹诺酮类4、大环内酯类5、肽类抗生素。6、四环素类/林可霉素类7、磺胺类/硝基呋喃类8、抗结核分枝杆菌类青霉素类的特点1、繁殖期杀菌剂2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克。4、易被β内酰胺酶所水解、灭活。青霉素类的合理应用1、对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用2、用药前应常规做皮试3、浓度依赖性杀菌剂，其杀菌作用与组织中药物浓度有关，必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数头孢菌素类的特点及合理应用1、头孢菌素类为杀菌剂2、抑制细菌细胞壁合成3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代4、头孢菌素对β-内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强第一代头孢菌素的特点1、对G+菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。第二代头孢菌素的特点1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强2、对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用5、对绿脓杆菌无效6、肾毒性比一代头孢菌素低三代头孢菌素特点1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素4、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用5、体内分布较广，组织通透性较好第四代头孢菌素1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素2、对β内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)的作用仍不理想一~四代头孢抗菌活性比较头孢分类抗菌活性对G+菌对G-菌第一代+++++第二代+++++第三代++++第四代++++++一~四代头孢酶稳定性的比较头孢分类对β-内酰胺酶的稳定性金葡菌G-杆菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代+++++头孢菌素类的不良反应1、变态反应2、胃肠道反应，二重感染，VitB族和K族缺乏3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；5、凝血功能障碍6、造血系统毒性7、"醉酒样"反应头孢菌素类药物的注意事项1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象(10%左右)，对头菌素过敏者中90%对青霉素过敏；对青霉素过敏者中5%-10%对头孢菌素过敏。因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内单环类β内酰胺抗生素。氨曲南(君刻单)抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二~四代头孢菌素碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，泰能)抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对β内酰胺类药物过敏者慎用老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量β内酰胺酶抑制剂许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的&szlig；-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护&szlig；-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感β内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。喹诺酮类药物1、化学合成抗菌药2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。3、分三代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；消除半减期长；每日仅需给药1~2次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。喹诺酮类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童(18岁以下)不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者避免与茶碱类、**和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用不宜与阿的平和H2受体阻滞剂合用不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用喹诺酮类的不良反应胃肠道反应中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫变态反应光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。影响软骨发育一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等。大环内酯类抗生素1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物4、不良反应：(1)肝毒性主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。(2)局部**不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(0.1%)，滴入速度不宜过快。(3)胃肠道反应(4)可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡氨基糖苷类抗生素抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性剂量依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次氨基糖苷类抗生素变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试(链霉素除外)与β内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇氨基糖苷类抗生素与强利尿药(如**等)联用可加强耳毒性。与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。耐药菌株已有明显增多。肽类抗生素的特点及合理应用糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物万古霉素、去甲万古霉素、***拉宁、多属于多肽类抗生素属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用肝功能不全抗菌素的应用许多抗生素主要在肝脏内进行代谢，肝病时药物的体内代谢过程受到影响，而抗生素本身可引起各种肝损害肝功能不全抗菌素的应用根据药物代谢途径将抗感染药物分为3类：1、主要由肝脏清除的抗感染药物：如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功能减退时药物清除或代谢产物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时宜避免应用。肝功能不全抗菌素的应用2、经肝、肾两种途径清除的抗感染药物：如脲基青霉素类中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林及头孢霉素中的头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟。这类肝、肾功能均受损时，血药浓度明显升高，严重肝病时应减量应用3、经肾排泄的抗感染药物：如氨基糖苷类、大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量肾功不全时抗菌药物的应用首次给药剂量可按常规，不必调整经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有3种：①给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；②减少给药剂量，间隔时间如常；③上述①与②方法结合起来根据肌酐清除率调整剂量。3个变量为年龄、体重和性别。计算公式为Cookcroft-Gault公式男性：体重(Kg)×(140-岁数)72×血清肌酐(mg/dl)女性：上述×0.85肾功不全时抗菌药物的应用肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗菌药剂量基本不变：红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星、甲硝唑、两性霉素B、酮康唑肾功不全时抗菌药物的应用剂量需适当调整青霉素、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星肾功不全时抗菌药物的应用剂量必需减少或不宜使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因老年人抗生素的应用由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染的机会增多，感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，故应尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染.一般主张联合用药应尽可能使用杀菌剂，常用&szlig；-内酰胺类用药时间相对延长.有慢性阻塞性肺部疾病者，因肺供血不足，应将抗生素用量稍大一些老年人抗生素的应用注意肾毒性氨基糖苷类抗生素均有肾毒性，因老年人肾功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症。老年人使用下列药物时，应作相应监测，经验用药时酌情控制剂量，以免发生毒副反应，如氨苄青霉素、多数头孢菌素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素、甲硝唑、万古霉素、氟胞嘧啶及部分磺胺类药物，避免使用呋喃妥因、萘啶酸、头孢噻啶及四环素类(多西环素除外)。老年人抗生素的应用注意肝损害老年人由于肝脏酶活力下降，药物在体内积蓄往往比青壮年人多.老年人应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等药物时，均应严密监测肝功能，必要时更换其它不损肝的抗感染药物。老年人抗生素的应用注意不良反应老年人应用抗感染药物时易产生不良反应，且其临床表现往往不易被发现，如耳聋、神经系统表现等防止二重感染老年人机体免疫功能不全，基础病变多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染注意药物之间的相互作用老年人多同时患有多种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避免药物之间相互作用细菌感染趋势与抗生素应用病原体种属增加新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、粪产碱杆菌(产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢菌属)；脑膜败血黄色杆菌(黄色杆菌属)细菌感染趋势与抗生素应用病原体分布的变迁随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如60年代以G+球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代G+菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。细菌感染趋势与抗生素应用耐药菌株不断出现耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA)耐万古霉素金葡菌(VRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)细菌感染趋势与抗生素应用细菌生物被膜(BF)给治疗带来的困难BF是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。它导致难治性感染的机理为：①抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。②逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作用。③易反复发作，成为再发根源细菌感染趋势与抗生素应用超广谱&szlig；内酰胺酶(ESBLs)：ESBLs指质粒介导的能水解甲氧亚氨基&szlig；内酰胺类-噻肟、他啶、氨曲南的&szlig；内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因为：①常是院内感染暴发的原因；②在菌株间或菌属间传递，携带ESBLs基因的耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。细菌感染趋势与抗生素应用细菌L型L型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不仅在人体内恢复为具有致病力的母菌，其本身目前也认为具有一定的致病性。细胞L型对抗生素的敏感性与母菌不同，且可逃脱机体免疫力的攻击。缺壁菌的细胞膜可增厚，是一种值得注意的耐药类型，成为难治与慢性化的原因。抗生素临床应用的基本原则正确选药尽早确立病原学诊断(主要为细菌学)，测定细菌药物敏感试验.是正确选用抗菌药物的先决条件。应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应，结合患者具体情况合理用药，尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。抗生素临床应用的基本原则经验性治疗在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前，先根据临床诊断考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗。下列情况必须尽快治疗：①感染直接威胁生命时；②如果治疗获得培养结果后再进行治疗，那么本来威胁不大的感染加剧；③致病菌可预测到，即使治疗失败，所引起的危险性不大。抗生素临床应用的基本原则特定性治疗当感染类型已确定，病原菌获得阳性结果，药物试验已获结果，即可选择抗菌药物进行特定性治疗。尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重，或混合感染，则应采用联合抗菌治疗若按标准治疗方案失败时，则须进一步研究病因，对不常见的病原学需寻找不同的特殊治疗

[临床经验交流] 抗生素的合理应用

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