三维网片无张力疝修补术(PHS手术)治疗腹股沟疝230例经验分析

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（福建省立医院基本外科黄东航，福州）

【摘要】目的：探讨三维网片无张力疝修补术(PHS手术)的临床疗效。方法：采用美国强生公司产品——普理灵疝修补装置，行疝修补术230例。对手术方法、手术时间、下床活动时间、伤口疼痛、局部不适感、并发症等进行近期疗效观察。结果：手术时间平均30min，术后病人能下床活动;伤口疼痛可耐受,无需止痛药物，疼痛时间约2～3天，术后排尿困难，低热4例。伤口异物不适感4例，无切口感染。术后2年无复发。结论：本法是一种集各种无张力修补术优点于一身，更加符合人体解剖结构和疝的病理生理的手术方法，操作简便，损伤轻，恢复快。

【关键词】疝；复发疝；三维网片；无张力疝修补术


腹外疝是普外科最常见疾病之一，以腹股沟疝发病率最高，根据欧美国家的流行病学资料显示传统手术的复发率大约为10～15%[1]，而包括平片修补术和疝环充填式无张力疝修补术的复发率大约为1～5%[2]。我国1997年起已逐步推广无张力修补术，我们2004年1月～2006年1月施行的普理灵疝装置（PHS）无张力疝修补术 230例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组230例，男180例，女50例，年龄24～76岁，平均63.2岁，斜疝162例（其中复发性斜疝22例，嵌顿性斜疝3例），直疝63例，直疝合并斜疝5例。

1.2 修补装置与手术方法

本组选用美国强生公司新型三维网片，普理灵疝修补装置，此装置由：（1）一个底层片在腹膜与膜横筋膜间进行有效的后部修复;（2）一个类似塞子的连接层，位于疝环中;（3）一个表层片在腹壁表面修复，该装置在腹部为平状，人体感觉舒适，而且不会发生移动及异物感。

38例行局麻，余均行硬膜外麻醉，切口同传统修补术，但较短，为3-4cm。游离精索，游离疝囊至腹膜外脂肪处，疝囊较小者不做切开及高位结扎，疝囊大者可做疝囊的高位结扎，后于精囊内侧用手指在腹膜与腹横筋膜间结缔组织钝性分离出间隙，将修补装置的“底层片”平整放置其间隙中，中间层连接塞自动位于疝环处，在表层片外侧剪一圆形缺口，容精索通过，无张力，无卡压，上层片充分展平在精索下方，上层片内下超过耻骨结节2cm，周边间断缝合联合肌腱，耻骨结节表面，腹股沟韧带约6～8针，缝合腹外斜肌腱膜重建外环，以可吸收线缝合皮下组织、皮肤。

2 结果

平均手术时间为30min，局麻患者术后即能下床活动，硬膜外麻醉患者术后第2天能离床活动。术后排尿困难4例，24h后症状缓解，低热病人4例，术后 48～72h恢复正常。术后切口疼痛轻微，无需止痛药物，于术后2～3天缓解，切口异物样不适感4例，无切口感染及其他并发症发生;230例术后观察2 年，无复发病例。

3 讨论

腹外疝的手术基础是基于人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识。HenriFruchaud关于腹股沟的解剖理论，是目前疝修补手术的理论基础，其主要有:（1）腹股沟区没有横纹肌的支持;（2）腹股沟区的腹外斜肌无外科价值;（3）无横纹肌支持以及精索和股血管通过该区使之成为腹壁薄弱区;（4）腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的;（5）耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力［3］。所以说，腹股沟区薄弱结构和腹横筋膜缺损被认为是疝发生的根本原因。基于腹股沟局部的解剖生理特点，腹内压升高时腹横筋膜承受压力最大，而修补装置底层片可能承受250磅/cm以上压力［4］。传统疝修补术是将不同解剖层次的组织有张力的缝合，其缺点为：（1）手术分离广泛，损伤大;（2）手术时间长;（3）术后疼痛及牵扯感明显;（4）手术至下床时间长，并发症多;（5）短期复发率高，直疝19.05，斜疝5.46［5］。鉴于以上原因，无张力修补术由于其手术设计相对符合人体解剖及疝的病理生理，其并发症及复发率明显优于传统疝修补术［6］，提倡无张力疝修补术的“个体化”治疗原则，这是减少术后复发的重要因素。它不仅包括对麻醉的选择、手术切口、无菌操作和缝合技术等多方面共同恪守的原则，而且重点突出了手术操作的“个体化”和材料选择的“个体化”。应根据术中疝的类型、疝环和耻骨肌孔缺损大小，周围腹横筋膜薄弱程度等具体情况，并兼顾病人个体的差异来选择合理的修补方式。对疝环缺损长径＞3cm的Ⅲ型疝，Ⅳ型以及疝环虽小但周围腹横筋膜变薄，无张力的病例，建议使用双层补片修补，加强整个耻骨肌孔的抗力［7］。单纯补片修补术复发率较高;疝环填充式修补术，术后局部常有隆起包块及异物不适感;腹腔镜疝修补术术式较繁杂，费用较高，时间长，复发率较高［8］。

通过52例普理灵疝装置行无张力疝修补术，我们认为此装置是在总结各种疝修补材料优缺点的基础上开发出的新型疝修补装置，符合疝的解剖修复，可避免平片修补法需进行大量缝合固定及网塞充填法因移位和填塞网片收缩造成的疝复发。普理灵疝装置包括3个相连接的部分:（1）下层补片，用于腹膜前的修补。（2）类似网塞的连接部，用于疝环的填塞。（3）上层补片，用于修复联合腱与腹股沟韧带间的缺损。该方法只需少量缝合即可防止补片的移动，可减少因缝合造成的神经损伤。由于是与腹壁相吻合的平行结构，置入后病人不适感较轻微。其材料为大孔结构的聚丙烯网，巨噬细胞、成纤维细胞和新生血管等可进入并在补片中增殖，能防止感染和增加修补处的机械稳定性，防止复发［9］，特别适用于腹壁缺损严重的老年性腹股沟疝。

为使手术成功必须注意以下几个方面:（1）术中注意事项:①腹膜前间隙的分离，应距内环边1～2cm进行剥离，即“颈肩技术”。此处腹横筋膜与腹膜较容易分离。在腹膜与腹横筋膜间放入一块约10cm×10cm的干纱布，用食指向四周推压此纱布，使腹膜前间隙化，可防止损伤及减少渗血，在放入补片前将此纱布取出。②用食指将下层补片铺展开，可通过摇动连接部及可嘱病人臌腹、咳嗽等促使补片展平;放好后，上层补片的长轴应与腹股沟韧带的方向一致。③置入下层片后将内环与装置两层片之间的连接体缝合固定2～3针以防止移位及复发。④上层补片剪一精索开口，容精索通过后，在精索外侧将此开口缝合，松紧应以不压迫精索为度。过松可能造成疝复发，过紧则影响睾丸血运。
（2）术后并发症的预防:人工材料无张力疝修补术的主要并发症是血肿及感染，我们体会应注意以下几方面:①手术首选局麻，能最大程度的减少神经的损伤，术中以1％利多卡因直视下阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经，阻滞完全有效。术后即能下床活动，不限制饮食。患者疼痛轻，恢复快，更安全。②术中严格止血，手术当天应以沙袋压迫伤口处，防止渗血。③术中严格无菌操作，术后适量使用抗生素，预防感染。④术后当天可鼓励病人下床活动，通过230例普理灵疝装置修补术的经验，我们认为，这是一种更加符合人体解剖及疝病理生理的新型无张力疝修补术。

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传统疝气手术—巴西尼（Bassini）腹股沟疝修补术
文章摘要： 巴西尼疝气手术开展于19世纪80年代，随着现代无张力补片疝气修补技术的发展，传统的巴西尼疝气手术的开展越来越少，但是并不意味着在疝气外科历史上作出重大贡献的巴西尼疝气手术就退出了历史的舞台。详细内容如下
巴西尼疝气手术开创了现代疝气外科手术的新纪元，在此之前，疝气采用保守疗法如疝气带或药物治疗是首选，基于解剖原理的巴西尼疝气手术的出现改变了这一状况。


红色线条部位为传统疝气刀口长度及位置

    巴西尼疝气手术开展于19世纪80年代，随着现代无张力补片疝气修补技术的发展，传统的巴西尼疝气手术的开展越来越少，但是并不意味着在疝气外科历史上作出重大贡献的巴西尼疝气手术就退出了历史的舞台。

    巴西尼（Bassini）腹股沟疝修补术手术适应症及人群：
    该手术在对年轻病人（＜18岁）、存在脓毒血症、对人工材料过敏或病人拒绝接受任何人工材料的情况下，巴西尼疝气手术仍是一种良好的选择。。

    专家建议：
    任何成人腹股沟斜疝都应该适用补片修补，除非有手术禁忌证。同时，患有慢性肺疾病和前列腺疾病的病人需适当治疗后手术。

    传统巴西尼手术麻醉方式：
    首选局部麻醉，也可选用硬膜外麻醉。吸入麻醉为儿童的首选麻醉方法。

    手术过程：
    巴西尼（Bassini）疝气手术是切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。经此手术后，精索移位，处于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。

    手术特点：
    切口深且长，危险系数高操作困难；巴西尼传统疝气手术采用的直接缝补的方式进行治疗，该手术切口达2至6厘米之间，有些甚至要求切口更长，手术时应避免缝合太紧，造成组织缺血或切割肌肉组织。

    手术易复发；传统的手术方式是以较粗的手术缝线把腹壁“缺损”强行缝合在一起。由于“缺损”组织间有一定的距离，而且有张力的缝合可导致术后疼痛加重和手术后复发。

    卧床时间久恢复慢；由于传统的疝修补术是对组织拉拢缝合，创伤大、机体恢复慢，患者往往需要卧床7天，休息4～6周，5个月后才开始参加重体力劳动。

    术后注意事项：
    1.术后病人平卧位，腿可屈曲，或者在膝关节下方垫一枕头，保证腹部切口不要有张力。
    2.术后阴囊可以被悬吊，也可应用冰袋，必须控制咳嗽，可用镇静药和缓泻药。
    3.术后尽可能早期下地活动。重体力劳动则要在几周以后。
    4.婴幼儿术后4-6小时应被喂养，术后当晚可正常进食。