心电图分析

z****g · 发表于 2010-6-7 14:04

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本帖最后由 zhaozhiping 于 2010-6-7 15:03 编辑

这是我去年九月在一所大学入学体检时作的一个图，
患者为一个20岁的男性，新生入学，问病史患者曾有
室间隔缺损，一年前做了修补术。在作心电图的时候
患者自诉有心慌，呈阵发性发作。下面请大家分析一
下这个图。能在体检做到这种图还真不容易，对分析得
得正确的战友会有花和积分赠送。

a****7 · 发表于 2010-6-7 20:01

我觉得是房室结存在双径路 P-R间期延长是慢径路下传先传后的QRS后有倒置P波是从快径路折返回心房的结果又从慢径路下传。。。形成阵发{BANNED}结性心动过速属于慢-快径路折返型我觉得图很典型长度也够应该没问题就这个了

g****6 · 发表于 2010-6-7 20:08

阵发性室上性心动过速（房室结折返性双径路）

a****7 · 发表于 2010-6-7 20:09

我觉得没有二度1型AVB 没有折返的看似有漏掉QRS波群我觉得是下一个P波落在了T波中细看T波变尖即落在了房室结的不应期上形成房室干扰所以没下传心室而不是房室传导阻滞的原因

q****l · 发表于 2010-6-7 22:21

本帖最后由 qdyuxl 于 2010-6-8 09:34 编辑

回复 4# asong_1977
PR间期明显逐渐延长。即便有干扰成分，也符合文氏现象。
I导联一开始就是一个文氏周期。当然房室脱节可能有干扰成分，但观察发现，心动过速也是因逆行P波未下传而终止，说明还是有II度阻滞的成分。I度+II度I型AVB。
规律的心动过速总是在QRS后有逆行P波的心搏开始并且呈折返特点。说明逆行P波与其后的QRS波群有关。第一排除自律{BANNED}界性心动过速，尽管QRS波群不宽大畸形，R-P-<0.20s，频率也接近；第二排除反复搏动性心动过速，因为已经形成环形折返（这样说真别扭）。
剩下的可能主要有两个了：
1 房室结折返性心动过速AVNRT，即asong_1977所说的DAVNP。
2 旁道参与的前传型AVRT。
大家可能要问：激动在房室交界区传导，为什么出现心动过速后II度I型AVB变为I度AVB了？
可做解释的原因是折返性心动过速时固定了其前一个心动周期的长度，不再存在长-短周期的情况所致。
至于是AVNRT还是AVRT，请大家继续讨论。我倾向于AVRT。原因有几个，比如频率相对较慢，先心患者同时具有旁道的几率更大一些等等，当然旁道属于隐性的那种。

S****n · 发表于 2010-6-8 07:53

本帖最后由 Shanyangchen 于 2010-6-8 11:43 编辑

支持快慢径路交替传导伴慢-快型AVNRT诊断，是否符合二度AVB，凭这份图还不好确定，考虑干扰较好。
（对不起原来贴错图了）

q****l · 发表于 2010-6-8 08:52

回复 6# Shanyangchen
梯形图没把AVNRT完整反映出来。表示的是室速+室房传导？

q****l · 发表于 2010-6-8 09:03

回复 6# Shanyangchen

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心动过速都是以逆行P波未下传而终止
说明不是上传而是下传障碍所致
环形折返中纯干扰因素少
故而考虑有II度阻滞存在
是否同意我的观点？

安***3 · 发表于 2010-6-8 09:23

学习学习

S****n · 发表于 2010-6-8 11:53

这样可以反应慢径路前传功能稍差，还看不出快径路二度阻滞的特征。快慢径路交替传导，包括双径路双文氏型房室传导阻滞，容易在有房室传导阻滞的情况下出现。但这份图见到连续的窦性下传太短了，我以为不好确存在二度阻滞。楼主还有转复的节律导联心电图吗？有就提供出来，有利于分析。

q****l · 发表于 2010-6-8 12:58

回复 10# Shanyangchen

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图中P2距离前一心搏的T波远了点，不再考虑干扰了
如果认为是AVNRT，快经路逆传，没有传导阻滞

q****l · 发表于 2010-6-8 14:11

本帖最后由 qdyuxl 于 2010-6-8 20:34 编辑

猛地顿悟，和山羊老师说到两岔道上去了。
原来山羊老师说的双径路，是房室交界区因纵向分离使激动前向传导有快慢两条路，快路下传时PR间期较短，慢路下传时PR间期较长。快路同时还有逆传功能，于是只要慢路前传，就有可能形成折返。
测量发现，慢路前传时间与AVNRT发作时逆行P—R间期基本或相等。
我是让V5导联两个窦性心搏不长不短的PR间期给忽悠了。
用我的理解解释一下山羊老师的见解：长间期后第一个心搏是正常窦性下传，其后的激动在下传时发生了房室跳跃式传导，表现为PR间期明显延长，说明激动进入房室结折返通路的慢径路，一方面下传并激动心室，一方面沿快道逆传形成折返。连续折返即形成AVNRT，否则在Koch三角区域与已经激动心房的窦性下传激动发生干扰，从而产生干扰性房室脱节。
这样理解，诊断ANVRT的有利因素多一些

q****e · 发表于 2010-6-8 15:51

II度房室传导阻滞3:2下传，阵发{BANNED}界心动过速。不支持双径路是考虑到，PR间期逐搏延长后脱漏，提示房室结存在传导异常，双径路发生折返必须依赖房室结，所以不太可能。

q****e · 发表于 2010-6-8 15:54

图中第二个T波明显变尖，应考虑有P波在其中。

a****7 · 发表于 2010-6-8 18:58

回复 13# quantie

a****7 · 发表于 2010-6-8 19:01

回复 13# quantie

P-R间期延长是因为从慢径路下传的原因而不是房室传导阻滞的原因事本身存在慢径路而不是存在病理性房室结传导阻滞

h****y · 发表于 2010-6-8 20:35

阵发性室上性心动过速

c****3 · 发表于 2010-6-8 21:58

这样的讨论太好啦，对鉴别诊断有益。对这张图我本来想写：二度房室传导阻滞，慢快型房室结折返性心动过速。通过讨论我明白P-R间期的延长是慢经下传，非传导阻滞引起。谢谢各位老师！

q****l · 发表于 2010-6-11 19:46

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杂志报道1例与我们讨论的病例相似
把图发上来参考一下

q****l · 发表于 2010-6-11 19:50

本帖最后由 qdyuxl 于 2010-6-11 20:21 编辑

PSVT电生理证实为AVNRT。
发给大家一个房室室房传导时区示意图，感觉很好，请参考
也给斑竹发的图对个号

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q****l · 发表于 2010-6-11 21:51

引自2002年胡大一、马长生主编《心律失常的导管射频消融治疗》人民卫生出版社
请大家参考。

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q****l · 发表于 2010-6-11 21:57

慢快型的AVNRT折返途径是

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L****7 · 发表于 2010-6-11 22:16

学习学习

q****l · 发表于 2010-6-11 22:23

如果AVNRT折返环仅局限于房室结，导管射频消融是没法进行的，除非放电后环路阻断，同时出现III度AVB。现在双径路射频治疗已经是技术非常成熟、成功率很高的治疗方法之一了。电生理证实的事情，没错。
尽管我们不是介入治疗的心内科医师，但我们要时刻关注这方面技术的进展，因为心律失常与我们关系太紧密了。我们分析心电图，除了图形识别经验等之外，最重要的东西就是有正确的理论做指导。
这是我引自最新一期《临床心电学杂志》上的观点。它和胡大一教授中有一方是错的。大家可以参考。

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z****g · 发表于 2010-6-12 14:44

以上各位老师及战友的分析让我学习了很多，我在这里说说我的想法看可以吗？
第一，此图的争论在于两点，第一，AVRT或AVNRT，第二，是否有文氏阻滞？
基于上述的观点，我来说说我的想法，首先我支持AVRT的诊断，原因有几点，第一点，RP是大于70MS的，这一点在V1上是可以测量的，V1的逆P很清楚，而且RP是固定不变的，所以我考虑AVRT的可能性大，大家考虑AVNRT的原因我想是因为看到了PR增长，考虑有双径路的可能性，然后引起折返，并且心速的时候频率也较慢，所以考虑AVNRT。但是大家注意，心速与PR增长是有密切关系的，但RP十分固定，且PR大于70MS，所以我要考虑AVRT。
另外，关于有没有II度AVB的问题，我个人的意思这个肯定要考虑II度AVB，为什么，有的时候，PR增长后引起了心速，有的时候却没有引起，其实这里没有引起的心速的，是一次流产的文氏周期，是因为PR增长后引起了一次折返。而干扰到文氏周期的完成。但是文氏周期肯定要考虑。
最后，关于心速时为什么频率较慢，那么这里就要考虑慢径路的问题了，也就是说，患者从旁道折返，然后从慢径路下传，P‘R长达0.42秒，所以心速的频率也相对较慢了。
所以我对此图的考虑是AVRT，文氏周期。慢径路。

S****n · 发表于 2010-6-12 15:39

本帖最后由 Shanyangchen 于 2010-6-12 15:48 编辑

zhaozhiping认为这份图是AVRT，麻烦在此图上画出梯形图，并确定P与QRS的关系，看看能否解释为AVRT.。其次，要明确快径路逆传的R-P间期，一般情况下是<0.07秒，但也有达到0,09秒的，即0.06-0.10秒是快径路逆传与旁道逆传R-P间期的重叠时间。还有我的这副图又怎么解释，R-P间期是多少。

q****l · 发表于 2010-6-12 16:59

本帖最后由 qdyuxl 于 2010-6-12 17:05 编辑

本例有无文氏现象，关键的问题是房室正向传导仅存在以下3种情况：
1 快经路前传，出现相对最短的PR间期
2 慢径路前传，出现相对最长的PR间期
3 有干扰的节点上出现房室脱节。
上述3种情况可以组成类似文氏现象，但不是真正的文氏现象，也就是说不是在一条传导径路上出现减速传导。
但仔细测量，本例不是这种情况。眼神好的可以测量一下这里面有几种PR间期。

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q****l · 发表于 2010-6-12 19:31

回复 26# Shanyangchen
1 在您的梯形图上略作修改，将室房传导部分改成虚线，表示旁道逆传就行了。
2 就AVNRT而言，激动由快道转为慢道前传，形成机理上应该首先在快道产生不应期阻滞激动前传，这就需要一定的条件：一是早搏或早搏**，而是传导中的文氏现象。
本例没出现早搏，如果文氏也否定的话，那么引起激动前传跳转的原因是什么？

q****l · 发表于 2010-6-12 19:41

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发份图能解释的清楚些
引自王吉云译心脏电生理检查第四版，人卫出版社

q****l · 发表于 2010-6-12 20:39

本帖最后由 qdyuxl 于 2010-6-14 16:40 编辑

对于快频率PSVT的鉴别，我的看法是，应当承认体表心电图在这方面的局限性。图形分析只能局限在“倾向于”的范围内，绝对不能肯定什么，否定什么。
如果不信，我可以上几副有电生理标测图的希氏束旁旁道的AVRT，您看看像不像AVNRT。
对于频率小于135bpm的室上速，多年的电生理资料已经证实几乎全部是非房室结依赖性的心动过速。要不然郭继鸿教授等为什么要废除“反复心律和反复心律性心动过速”的名词呢，不就是因为它产生机制是房室结依赖性逆行传导的观点是错误的吗。

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