由ACCORD降压试验看2型糖尿病患者血压管理策略

m****8

河北省人民医院 郭艺芳
　　在ACC年会首场最新揭晓的临床研究中，备受瞩目的ACCORD研究降脂和降压治疗试验结果公布，并同期在线发表于《新英格兰医学杂志》，研究结果对于完善糖尿病患者的血脂和血压管理策略提供了重要证据。　
　　为了最大程度地降低2型糖尿病患者的心血管危险，国内外指南多推荐将此类患者血压控制在130/80 mmHg以下。但该目标值具有较大的主观性，因为迄今尚无可靠证据显示将2型糖尿病患者血压降低至此水平可带来更多益处。　
　　ACCORD研究降压治疗试验入选4733例2型糖尿病患者，并将其随机分入强化降压组[收缩压(SBP)目标值<120 mmHg]或标准降压组（SBP目标值<140 mmHg），平均随访4.7年。主要终点为由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡组成的复合终点。随访1年时，强化降压组与标准降压组患者平均SBP分别达119.3 mmHg和133.5 mmHg。随访结束时，强化降压和标准降压组主要终点事件年发生率分别为1.87%和2.09%（P=0.2）,每年全因死亡率分别为1.28%和1.19%（P=0.55）；主要冠状动脉事件年发生率分别为2.31%和2.41%（P=0.5）。强化降压组卒中年发生率较低（0.32%对0.53%，P=0.01），但降压相关不良事件发生率较高（3.3%对1.3%，P<0.001）。该研究提示，与140 mmHg的目标值相比，将心血管危险较高的2型糖尿病患者血压降至<120 mmHg，并未减少主要复合心血管终点事件发生率，反而增加治疗相关不良反应。　
　　这一研究结果势必将对2型糖尿病患者的血压管理理念产生影响。长期以来，许多学者认为，将2型糖尿病患者血压控制在正常或接近正常水平可使患者更多获益，ACCORD试验却否定了这一推测。基于这一研究结论，我们有必要重新审视现行的糖尿病患者降压治疗策略，特别是被广泛推荐的<130/80 mmHg血压目标值。现有研究证据提示，对于伴有心血管高危因素的2型糖尿病患者，不宜施行过于激进的降压治疗，将SBP控制为130~140 mmHg可能更适宜。若患者已存在严重的动脉粥样硬化性心血管疾病，血压过低会对患者产生不利影响，故可能需要采取更宽松的降压目标值。　
　　■专家点评　
　　北京大学人民医院孙宁玲教授：指南规定糖尿病患者血压目标值为<130 mmHg，但该研究中强化降压组患者血压目标值为<120 mmHg，并且使用了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂和β受体阻滞剂等药物，标准降压组也使用了相关药物，只是血压控制目标值为<140 mmHg。最终强化降压组血压下降明显，但未给患者带来更多益处，似乎低血压、晕厥等不良反应还增多。这可能是由于糖尿病患者在快速降压时出现反应性变化，这种变化对死亡是否有促进作用尚不清楚，但有一点可以明确，强化降压组致死性和非致死性卒中风险均降低，可见强化降压可能有益于减少糖尿病患者脑血管事件。糖尿病患者常合并多重危险因素，尤其是心血管疾病。对于有心血管疾病的糖尿病患者，医生应权衡患者特点选择降压策略。　
　　北京协和医院严晓伟教授：该研究表明，对糖尿病患者的血压并非降得越低越好，降至<130/80 mmHg是否有益尚不清楚。虽然该研究中的两组患者主要终点事件年发生率无差异，但强化降压组的卒中事件减少，这对中国患者很有意义，因为中国心血管高危人群发生的血管事件，3/4为卒中，类似研究若能在中国患者中进行，可能会有不同的结果。现有证据仍支持糖尿病患者血压需要降低，但不能降得过低。

h****4

学习了……