米非司酮的药理作用及药流注意事项

实*

米非司酮
米非司酮的生物活性及作用机制
米非司酮具有强烈的抗孕酮活性，动物实验表明，米非司酮对孕酮受体的结合力比孕酮高３～５倍。
米非司酮主要作用于子宫内膜，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，而产生如下的生理活性：
１、竞争性占据蜕膜中孕酮受体，引起孕酮作用撤退，蜕膜组织变性坏死、绒毛继发受损、剥离，引起HC***平下降，黄体溶解。其机制是米非司酮可直接作用于合体细胞滋养层，引起剂量依赖性HCG、HPL和P生成速率下降。
２、促使内源性前列腺素释放，导致子宫收缩。
３、同时也作用于下丘脑垂体前叶，促使FSH、LH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体维持的妊娠失败，导致流产。
４、作用于子宫颈，使其软化、扩张，利于胚囊及蜕膜的排出。
米非司酮的代谢
口服米非司酮后，在人类的生物利用度为４０％。
口服吸收迅速。单次口服后，在１小时左右达到血药峰值浓度。在体内消除缓慢，半衰期为３６.5±１１.０小时。如每日两次口服２５ｍｇ，则血浆米非司酮浓度处于稳定状态，但无蓄积现象，并且临床及试验数据发现低剂量多次给药优于高剂量一次给药。
米非司酮经口服吸收后，主要分布在大脑和垂体、肾上腺皮质，卵巢、子宫内膜。随后９０％以上经肝脏代谢，进入胆汁，经消化道排出，其余约１０％则由泌尿道排出体外。
米非司酮的药理作用
米非司酮具有甾体结构，是一种新型抗孕酮药物，同时具有抗糖皮质激素的活性，而无孕激素、雄激素、雌激素和抗雌激素的活性。其在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的蜕膜及绒毛组织变性，内源性的前列腺素释放，促使LH下降，黄体溶解，从而使依赖于黄体发育的胚囊坏死产生流产。此外，其还做用于非妊娠子宫内膜，并使之腺体变性，间质增生，血管变性，从而引起子宫出血。此外，米非司酮还作用于下丘脑，抑制LH峰，制止排卵或使已着床的胚胎发生流产，因此也有催经止孕的效果。米非司酮虽然具有抗糖皮质激素的作用，但这一作用要在大剂量、长期使用后才会明显发生（剂量≥２ｍｇ／Kｇ·ｄ，连续用药２～３个月）。
米非司酮的临床应用
一、抗早孕
米非司酮配伍前列腺素可用于终止４９天内的宫内孕、年龄在１８～４０周岁、近三个月月经周期正常、未使用甾体激素药物（避孕药）、自愿要求使用药物流产终止妊娠的健康妇女。
１、药物流产对象的选择标准
为了提高药物流产的完全流产率，避免引起其他病症，还应排除具有以下特征的对象：
A、米非司酮禁忌：肾上腺疾病，肝功能异常，（有糖尿病、严重贫血、出血性疾病或正在接受抗凝治疗的妇女慎用）
B、前列腺素禁忌：心脏病、哮喘、青光眼、胃肠功能紊乱、高血压、低血压、癫痫；
C、过敏体质；
D、带器妊娠；
E、妊娠呕吐剧烈；
F、吸烟超过１０支/日或嗜酒；
G、患有与激素有关的肿瘤，如子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌等；
H、其他：长期服用前列腺素抑制剂（阿司匹林、消炎痛等）。
２、接纳程序
A、 医生应向用药对象讲清用药方法、流产效果和可能出现的副反应；
B、 询问病史，进行体检和妇科检查，确诊是否宫内妊娠，注意子宫大小与闭经天数是否相符；
C、 实验室检查：**清洁度、滴虫、VVC检查，血常规、尿妊娠试验，必要时血HCG测定。
D、B超检查：胚囊的平均直径大于２５ｍｍ，或有胚芽、有胎心者则不属于抗早孕范畴。
３、药物流产的操作方法
服用米非司酮：
为充分发挥米非司酮的药效，米非司酮必须在空腹或进食后２小时服用，用药后须禁食１小时。
A、 分次法：
首次服用米非司酮５０ｍｇ，其余４片，予每片口服，Q12H。最后一片米非司酮服用后１小时加用米索前列醇。
B、 顿服法：
一次给予２００ｍｇ（８片），服药后３６－４８小时，服用米索前列醇。
在服用米非司酮后，极少部分患者出现少量**流血及轻微的恶心、呕吐、头晕、乏力及皮疹，一般不需要特殊处理，但要嘱咐患者如果发现**出血，应观察并保留其排出物，交于医生检查。
４、米索前列醇的给药方法
用低于３０℃的水送服米索前列醇片３片，三小时内未见排囊，可按时间增加，每小时加服１片，至妊娠物排出，当天总量可达６片。
（米索服用，要在医院内服用，并留院观察６小时。在服药后出现出血量多而妊娠组织未排出者，应及时清宫处理。）
为提高完全流产率、缩短出血时间，对于留观６小时内有排囊，可以在留观结束时给予患者加用米非司酮５０ｍｇ，可以促使残留于子宫内的蜕膜和绒毛细胞受损和凋亡，以达到缩短出血时间、减少出血量的目的。
二、药流临床扩大应用范围
１、原标准规定，必须是１８－４０周岁育龄妇女：
现扩大到４７岁以内的育龄妇女，凡１８岁以下少女，只要经妇科检查，生殖道发育成熟，无畸形，可以使用药流。４０－４７岁的育龄妇女，主要考虑心血管疾患的原因，并不是该年龄组对药流不敏感。因此，应首先询问病史，测血压、作心电图检查，基本排除心血管疾患可采用药流，有怀疑者，不要使用。
２、原标准规定４９天以内宫内孕，孕囊直径0.5ｃｍ以上，３ｃｍ以下为适宜对象：
现扩大为停经６０天以内宫内孕以及孕囊在０.5ｃｍ以下的早早孕，使用米非司酮合并米索的流产率均在９５％以上，孕囊自0.５ｃｍ以下者，出血极少；孕囊在3.6ｃｍ以下者，出血量不增加；孕囊在3.6～4.0ｃｍ者，适宜早孕流产的服法，流产率不降低，但出血量增加，该组对象在服用米非司酮时，只要加强责任心，做好预防工作，大出血完全可以避免。（出血量多，及时清宫处理。）（教科书及说明书仍写着适用早孕４９天内药流）
３、３个月内使用甾体激素药物的妇女，药流不是绝对的禁忌症，只是少部分对象由于长期使用甾体激素引起对米非司酮不敏感。因此，该组病人出现流产不全、清宫率较高。
４、畸形子宫、疤痕子宫、子宫穿孔的妊娠妇女，使用药物流产，完全流产率不低于正常妇女；而过期流产者服用米非司酮合并米索后，尽管不全流产率高，但因与子宫壁紧密粘连的胚胎及蜕膜组织易于剥离，宫口扩张，手术容易操作，患者痛苦小。
５、心、肝、肾急性期疾患应禁用药物流产。慢性患者，功能无明显损害者，可用药物流产。中度以下高血压者，若心血管无继发病变，可改变米索的服法，在严密观察下谨慎使用药物流产。
６、有生殖道急性、特异性、非特异性炎症者，应首先积极治疗炎症，控制后才能使用药流，以免清宫时拟行感染，造成严重后果。
７、哺乳期妇女早孕，可以使用药流。虽然米非司酮是类激素药，而不是孕激素，但为了婴儿的正常发育，若服药，最好停止哺乳３～７天。
８、血压偏高、偏低者服药问题：可通过选用不同的前列腺素类药物或改变米索的服法加以解决。由于米索前列醇具有降低血压作用，当临床上遇到血压偏高的病人，在常规服用米非司酮后，第３日晨先空腹服米索２片，一小时后再服１片较为安全。因卡孕栓有升高血压的作用，对血压偏低者，在常规服用米非司酮两天后，第３日使用卡孕栓**放置为好。

米非司酮和前列腺素终止联合应用终止１０－１６周妊娠

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