温故知新- 尿路感染

凡*乙

尿路感染

【定义】
尿路感染（urinary tract infection, UTI）又称泌尿道感染，是由各种病原体入侵泌尿系统引起的尿路炎症。细菌是尿路感染中最多见的病原体（多指大肠杆菌），其它如病毒、支原体、霉菌及寄生虫等也可以引起尿路感染。本章主要讨论由细菌感染引起的尿路炎症。根据感染部位，可将本病分为上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎），上尿路感染又按肾小管功能受损害及组织解剖变化的情况分为急性和慢性。上、下尿路感染易合并存在。本病为常见的感染性疾病，可发生于所有人群，女多于男，女性患者约为男性的10倍，尤其以育龄期妇女最为常见。
【西医病因病理】
一、病因病理
１.病因　任何致病菌侵入尿路都可引起尿路感染，其中由革兰氏阴性菌属引起的泌尿系感染约占75％，阳性菌属约占25％。革兰氏阴性菌属中以大肠杆菌最为常见，约占80％，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。大肠杆菌多见于初次尿路感染，无症状性菌尿和单纯性尿路感染。革兰氏阳性菌属中以葡萄球菌最为常见，亦可见于粪链球菌和肠球菌。尿路感染可由一种也可由多种细菌引起，偶可由真菌、病毒引起。
２.易感因素  ①尿路梗阻：各种原因引起的泌尿梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，从而使细菌容易繁殖而发生感染；②尿路损伤：导尿、尿路器械检查等造成的机械性损伤。同时易将细菌带入尿路；③尿路畸形：肾发育不全，肾盂及输尿管畸形等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低；④女性尿路解剖生理特点：女性尿道口与**接近，尿道直而宽，且长度较男性短，尿道括约肌作用较弱，故细菌易沿尿道口上行至膀胱；且女性在月经期或发生妇科疾病（**炎、宫颈炎等）时，**、尿道粘膜改变而利于致病菌侵入；⑤机体抵抗力下降：全身性疾病，如糖尿病、高血压病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期服用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发病率较高；⑥遗传因素所致尿路粘膜局部抗尿路感染能力缺陷，（如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多），易发尿路感染。
３.感染途径　①上行感染：为尿路感染的主要途径。绝大多数尿路感染由粪源性病原体上行经尿道、膀胱、输尿管、肾盂而到达肾脏髓质，累及单侧或双侧而发病；②血行感染：体内局部感染灶的细菌入血，通过血循环到达肾脏而引发感染，但并不多见；③淋巴道感染：考虑因右肾淋巴管与腹部、盆腔、升结肠的淋巴有沟通，这些部位有感染时，细菌从淋巴道感染肾脏，此种情况极为罕见；④直接感染：细菌从邻近器官的病灶直接入侵肾脏导致的感染，此情况亦极少见。
4.机体抗病能力  并非细菌进入膀胱后都引起尿路感染，这是因为人体对细菌入侵尿路有一定的自卫能力：①当尿路通畅时，尿液可将绝大部分细菌冲走；②男性在排尿终末时排泄于后尿道的前列腺液对细菌有杀灭作用；③尿路粘膜可通过其分泌有机酸和IgG、IgA及吞噬细胞的作用，起到杀菌效果；④尿液pH值低，含有高浓度尿素及有机酸，尿过于低张或高张，都不利于细菌生长。
5.细菌致病力  细菌进入膀胱后，是否发病，还与其致病力有关。细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，决定了该菌引起尿路感染的致病力。如大肠杆菌，能引起症状性尿路感染的仅是其少数菌株，如O、K和H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。
病理
尿路感染的部位不同，病理解剖改变的差异很大。急性肾盂肾炎病变可为单侧或双侧，肾盂肾盏粘膜充血水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可散在细小的炎症病灶，严重者炎症可融合呈小脓疡。镜下可见病灶内有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成；肾小球一般形态正常。下尿路感染没有发生解剖形态的变化，只有下尿路粘膜浅表的炎症、充血，可于短期内随菌尿的消失而消退。
【临床表现】
1.急性肾盂肾炎　本病可见于任何年龄，育龄期妇女最多见，起病急骤，主要有下列症状：
（1）一般症状　高热、寒战，体温多在38℃以上，热型多呈驰张热，亦可呈间歇热或稽留热，多伴头痛、周身酸痛、热退后大汗等全身症状。
（2）泌尿系统症状　患者多有腰酸痛或钝痛，少数还有剧烈的腹部阵发***痛，沿输尿管向膀胱方向放射。患者多有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等膀胱**症状。体检时在上输尿管点（腹直肌外缘与脐平线交叉点）或肋腰点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）有压痛，肾区叩击痛。
（3）胃肠道症状　患者可出现食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道症状，个别病人出现中上腹或全腹痛痛。
2.膀胱炎　占尿路感染的60%，多见于中青年妇女，常于性生活后发生，亦可见于妇科手术、月经后和老年妇女。原发性膀胱炎罕见，多继发于尿道炎、**炎、子宫颈炎或前列腺炎。临床表现有尿痛，多于排尿时出现，排尿终末时较重，疼痛部位在会**或耻骨上区，伴有尿潴留时疼痛性质为持续性钝痛；尿频，多伴尿急，严重时类似尿失禁；尿混浊（脓尿），排尿终末时可有少许血尿。此外，病人可有腰痛，但症状轻微，可有发热，体温多在38℃以下，慢性膀胱炎症状与急性者相同，但程度较轻。
3.尿道炎　急性尿道炎时尿道外口红肿。男性急性尿道炎患者的主要症状是出现尿道分泌物，开始时为粘液性，逐渐变为脓性，分泌量也随之增加；女性患者，尿道分泌物少。患者自觉尿频、尿急、尿痛，可见脓尿，个别有血尿。耻骨上方及会**有钝痛感。尿三杯试验，第一杯可见血尿或脓尿。慢性尿道炎症状多不明显，有的无症状，或只在晨起后见少量浆性分泌物粘着尿道外口。
4.并发症
(1)肾**坏死  本病为肾盂肾炎的严重并发症之一，多于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时发生，可并发革兰氏阴性杆菌败血症，或导致急性肾衰。其主要临床表现为高热、剧烈腰痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。可于静脉肾盂造影时于肾**区见“坏死征”。
(2)肾周围脓肿  多因严重肾盂肾炎直接扩展而来，其致病菌多为革兰氏阴性杆菌，患者多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，多有明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加重。严重的肾盂肾炎，于治疗后病情仍加重者，应考虑本病的可能，可应用超声显像、X线腹部平片、CT等检查以帮助诊断。
【实验室及其他检查】
1.尿常规检查　尿白细胞显著增加（≥5个／高倍视野），红细胞也可以增加，尿蛋白微量，＜200mg／24h，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。
2.尿细菌培养　清洁中段尿培养，菌落计数≥10５/ml。
3.尿涂片镜检细菌　观察10个视野，平均有1个以上细菌者为阳性，此时尿中含菌量常＞10５/ml。
4.亚硝酸盐试验  此法诊断尿路感染的敏感性为70.4%，特异性为99.5%，是基于细菌要消耗尿中的硝酸盐产生亚硝酸盐的原理，临床常采用浸试纸条法，可作为尿路感染的筛选试验。
5.12小时尿Addis计数　正常人12h尿白细胞和上皮细胞计数不超过100万，红细胞不超过50万，若白细胞计数超过此值，有助于诊断。
6.定位诊断的各种方法　血清抗体滴度测定、尿抗体包裹细菌检查、肾浓缩功能、尿酶排泄、闪光细胞、激素白细胞排泄率、静脉肾盂造影、膀胱冲洗后尿培养、输尿管导尿培养法等，可酌情用于上尿路感染和下尿路感染的鉴别诊断。
7.血常规检查　急性肾盂肾炎患者，血中白细胞可出现轻中度增加，中性粒细胞增加或有核左移；红细胞沉淀率可加快。膀胱炎无上述现象。
8.肾功能检查　急性肾盂肾炎时肾功能正常，偶有肾浓缩功能轻度障碍，治疗后可完全恢复。
9.其他检查　可酌情选用Ｘ线检查、放射性核素肾图检查、超声波检查等，亦有助于本病的诊断。
【诊断和鉴别诊断】
一、诊断
（一）泌尿系感染诊断标准
1.正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6h以上）细菌定量培养，菌落≥10５/ml。
2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个／高倍视野，或有泌尿系感染症状者。
具备上述１，2可确诊。如无２则应再作尿菌计数复查，如仍≥10５/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊 。
3.作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论细菌数多少）也可确诊。
4.作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4～6h以上）离心尿沉渣革兰氏染色找细菌，如细菌＞１个／油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。
5.尿细菌数在10４～10５/ml之间者，应复查，如仍为10４～10５/ml，需要结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。
（二）上、下尿路感染的诊断
具备了上述泌尿系感染标准兼有下列情况者：
1.尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。
2.膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。
3.参考临床症状，有发热（＞38℃）或腰痛，肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。
4.经治疗后症状已消失，但又复发者多为肾盂肾炎（多在停药后6周内）；用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。
5.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者，或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
（三）泌尿系感染复发，应具备下列两条
1.经治疗症状消失，尿菌阴转后在6周内症状再现。
2.尿细菌数≥10５/ml，而菌种与上次相同（菌种相同而且为同一血清型，或者药敏谱相同者）。
（四）重新发生的泌尿系感染（再感染）应具备下述两条
1.经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再次出现（多在停药６周后）。
2.尿菌落数≥10５/ml，但菌种（株）与上次不同者。
二、鉴别诊断
1.急性发热性疾病　伤寒病、流感等容易于急性肾盂肾炎混淆。通过肾区压痛和叩击痛的症状以及尿常规和尿细菌学检查，多可鉴别。
2.肾结核　少数尿路感染以血尿为主，容易误诊为肾结核，同时在肾结核基础上也可发生尿路感染。鉴别要点在于尿细菌学检查。若尿路感染经积极合理的抗菌治疗后，其症状及小便变化不能消除者，应考虑为结核。肾结核多并发生殖道结核或有其他器官结核病史，血尿多与尿路**征同时发生，而膀胱炎时，血尿为终末血尿且抗菌素治疗有效。尿结核菌阳性或结核菌素试验和静脉肾盂造影等有助于诊断。
3.肾小球肾炎　有时肾盂肾炎病例缺乏急性期感染史，尿蛋白排出量较多，甚至可有浮肿或肾病综合征的表现，此时要与肾小球肾炎相鉴别。一般而言，肾盂肾炎尿蛋白量＜２g／d，若尿蛋白量＞３g／d多为肾小球病变；此外，仔细询问病史，若病人有尿路**症状及间歇出现脓尿或菌尿史，小管功能受损先于小球功能受损等，也有助于肾盂肾炎的诊断。肾***组织检查也有助于确诊。
４.慢性肾盂肾炎　泌尿系感染史在一年以上，经抗菌素治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎；经治疗症状消失后，仍有肾小管功能（尿浓缩功能等）减退，能排除其他原因所致者，为慢性肾盂肾炎；X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。
５.尿道综合征（尿频、排尿困难综合征）  尿道综合征患者有明显的排尿困难、尿频，但无发热等全身症状,血常规检查白细胞不增高，亦无真性细菌尿。本病可分为感染性尿道综合征和非感染性尿道综合征，其中感染性尿道综合征约占3/4，是一种性病，患者多有不洁{BANNED}史，有白细胞尿；非感染性尿道综合征约占1/4，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，病因未明，可能与精神焦虑有关。
【治疗】
尿路感染是一种常见病和多发病，西药治疗以抗菌消炎为主，同时注意给予足够的水份；中医认为尿路感染多属下焦湿热，实证居多，治宜清热解毒，利湿通淋，病情日久或年老体弱，正气不足者还应兼以扶正祛邪，中西医综合治疗尿路感染有退热迅速、膀胱**症状消失早、尿常规阴转快的优点，比单用西药见效快，是比较理想的治疗方法。
【西医治疗】
1.一般治疗　患病后，宜休息３～５天，待症状消失后可恢复工作。宜流食或半流食，鼓励病人多饮水，勤排尿。
2.碱化尿液　可减轻膀胱**征，同时增强某些抗菌素的疗效。可用碳酸氢钠1.0g，每日3次。
3.抗菌治疗　尿路感染时，应选用肾毒性小且在肾脏及尿中浓度高的抗菌药物。一般首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌素，但应兼顾革兰氏阳性菌感染。
(1)初发者可选用复方磺胺甲噁唑（SMZ－TMP）２片，每日2次；或吡哌酸0.5g,每日3次，或氟哌酸200mg，每日３次，或氧氟沙星0.2g，每日２次，或左氧氟沙星0.2g，每日２次，７～14天为一疗程。
(2)如全身及泌尿道症状较重，可根据尿培养和药敏采用静脉给药。如大肠杆菌感染且肾功能正常者，可选用氨基糖甙类抗菌素，如庆大霉素８～12万u肌注，每日２次，或８～16万u静脉滴注，每日２次；或丁胺卡那霉素0.2g，肌注或静脉滴注，每日２次，后者对绿脓杆菌感染也有较好疗效。如肠球菌、变形杆菌感染可用青霉素Ｇ、氨苄青霉素等。
(3)如病人有寒战、高热，血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚至出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰氏阴性杆菌败血症者，多为急性重症肾盂肾炎，应联合使用两种或两种以上抗菌素静脉滴注治疗。可选用三代头孢菌素类中的头孢曲松钠、头孢三嗪（菌必治）、头孢哌酮等，半合成广谱青霉素中的羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素、硫咪唑青霉素等，加用一种氨基糖甙类抗菌素。

【中医部分】
本病与中医学的“热淋”、“劳淋”等相似，可归属于“淋证”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。
【中医病因病机】
尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关。外阴不洁，秽浊之邪入侵膀胱，酿生湿热；饮食不节，损伤脾胃，蕴湿生热；情志不遂，气郁化火或气滞血瘀；年老体弱、禀赋不足、房室失节及久淋不愈引起脾肾亏虚等，均可导致本病的发生。
1.膀胱湿热  风寒湿邪外感，入里化热，下注膀胱；或过食肥甘辛辣厚味，脾胃健运失司，湿热内生，下注膀胱；或下阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱；或病由他脏转入，如胃肠积热、肝胆郁热及心移热于小肠等均可传入膀胱，湿热蕴结膀胱，邪气壅塞，气化失司，水道不利，故发为淋证。热伤血络则见尿血，发为血淋。








2.肝胆郁热　足厥阴肝经“环阴器，抵少腹”，若恼怒怫郁，肝失条达，气机郁结化火，疏泄不利，水道通调受阻，膀胱气化失司；或气郁化火，气火郁于下焦，均可引起小便滞涩，余沥不尽，发为淋证。




3.脾肾亏虚，湿热屡犯  劳倦过度，房室不节，或久病体虚，年老体衰，或淋证日久失治，均可导致脾肾亏虚，正虚之后，复感微邪，即可发病，或遇劳即发，而成劳淋。
4.肾阴不足，湿热留恋　湿热久稽，肾阴受损，膀胱气化不利，而呈虚实夹杂之肾虚膀胱湿热之候。
总之，本病以肾虚为本，膀胱湿热为标，且与肝脾密切相关，其病机以湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利为主。
【中医辨证论治】
１.膀胱湿热证　
证候：小便频数，灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按，或见恶寒发热，或见口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿通淋。
方药：八正散加减。
木通、瞿麦、萹蓄、车前子、滑石---通淋利湿；
大黄、山栀子、甘草稍---清热泻火。
兼有腑实者加枳实并重用大黄；小便红赤者加茜草、小蓟、地榆炭；小腹坠胀者加乌药、川楝子。
２.肝胆郁热证
证候：小便不畅，少腹胀满疼痛，小便灼热刺痛，有时可见血尿，烦躁易怒，口苦口粘，或寒热往来，胸胁苦满，舌质暗红，可见瘀点，脉弦或弦细。
治法：疏肝理气，清热通淋。
方药：丹栀逍遥散合石苇散加减。
逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草）--疏肝健脾
丹皮、栀子---清热泻火
石韦、瞿麦、冬葵子、滑石、车前子---清热利湿通淋
若少腹胀满疼痛难忍者，可加川楝子、枳实；若尿血者，加小蓟、茅根；若气虚体弱，尿频色清，滞涩不甚，余沥难尽者，可加补中益气汤。
３.脾肾亏虚，湿热屡犯证
证候：小便淋沥不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，尿热，或有尿痛，面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，食欲不振，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：健脾补肾。
方药：无比山药丸加减。
怀山药、泽泻、云苓---健脾利湿；
        熟地、山萸肉---补肾阴；
        杜仲、巴戟天、菟丝子、淮牛膝、肉苁蓉---补肾阳；
        五味子、赤石脂---固涩。
脾虚气陷，**下坠，少气懒言者可加人参、黄芪 、白术 、甘草 、升麻 、柴胡等；面色苍白无华，四肢不温，腰酸乏力，舌质淡，苔白而润，脉沉细数者，可加附子、肉桂等 。
４.肾阴不足，湿热留恋证
证候：小便频数，滞涩疼痛，尿黄赤混浊，腰膝酸软，手足心热，头晕耳鸣，四肢乏力，口干口渴，舌质红少苔，脉细数。
治法：滋阴益肾，清热通淋。
方药：知柏地黄丸加减。
      六味地黄丸---滋阴补肾
      知母、黄柏---清热祛湿
若小便灼热刺痛，可加扁蓄、瞿麦、滑石；若见骨蒸潮热者，可加青蒿、鳖甲；气阴两虚，气短乏力者，加人参、白术。
（二）常用中药制剂
１.缩泉丸  功效：补肾固摄，理气缩泉。适用于因肾气不固引起的尿频、尿急等慢性泌尿系感染疾患。用法：每次10g，每日３次。
２．分清五淋丸  功效：清热泻火，利胆通淋。适用于因膀胱湿热引起小便赤黄，点滴刺痛等膀胱炎诸症。用法：每次15g，每日3次。
3．三金片  功效：清热解毒，利湿通淋，益肾。适用于下焦湿热，热淋，小便短赤，淋沥涩痛；急、慢性肾盂肾炎，膀胱炎，尿路感染属肾虚湿热下注证者。用法：口服，小片一次5片，大片一次3片，每日3～4次。
（三）针灸治疗
主穴：肾俞，膀胱俞，三阴交，中极。
随证配穴：慢性配关元，三焦俞；阳虚加灸；小便不利配阴凌泉；血尿配次髎，太冲；尿频配照海；发热配大椎，间使。
治疗急性尿路感染，每日**一次，每次留针15分钟，中间行针２～３次，采用中强**，５～10次为一疗程。慢性期宜隔日针灸一次，坚持治疗。
【预后】
急性非复杂性尿路感染经治疗后，绝大多数可治愈；急性复杂性尿路感染治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，多数患者治疗后仍持续有细菌尿或多次复发。
【预防和调护】
应注意休息，多饮水，多排尿，保证每日尿量在1500ml以上；饮食宜清淡，忌辛辣**饮食；女性患者应注意预防，保持会阴清洁，大便后手纸由前向后擦，避免污染，洗澡应以淋浴为主；性生活后注意排尿等等。

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中药的治疗他有的快...................
              急病用西药.缓病用中药

向****4

总结到位，学习了！老年人免疫力低下，容易反复发作。