关于疝几点说明及新进展

浪****家

1.目前我所知道的国内市场无张力疝修补术中使用的补片材料品种有：

　　美国"戈尔"公司生产的Gore-Tex，这是"平片无张力修补"时代的主要产品，因其只加强了腹股沟管后壁未修补内环而逐步被网塞＋平片所替代。目前平片主要用于巨大的切口疝、腰疝、脐疝、造口旁疝。其它公司亦生产不同材料的平片。

　　美国"巴德"公司：1　Bard Mesh PerFix Plug(充填式网塞补片)用网塞充填内环，用平片加强腹股沟管后壁（我们用的就是这种）。是"充填式无张力疝修补术"中最常用的产品，因为"充填式无张力疝修补术"是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最为迅速的术式。我国于1997年引进此术式并在全国广泛开展这种手术后。目前应改为"充填式无张力疝修补"时代。目前定型网塞产品还有美国"美外"公司、德国"贝朗"公司、意大利"赫美"公司，并在网塞形状上均作了一定的改进。2　Bard Kugel Hernia Patch(内存记忆弹力环Kugel补片) : 2002年提出补片置于腹膜前间隙修补耻骨肌孔，从而实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念。在无张力疝修补术中以腹膜前间隙内衬置入Kugel 补片最为合理，因为它真正实现了理想的全腹股沟无张力修补，适合于所有腹股沟疝。它有可能成为腹股沟疝的标准手术。

　　美国"强生"公司：1　Prolene Hernia System PHS(普理灵三合一) 它由三部分组成：一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。它将充填式网塞补片和腹膜前间隙修补耻骨肌孔结合，国内许多外科大夫乐于接受，认为这样即封堵耻骨肌孔又加强了腹股沟管后壁。复发率应更低。2 Prolene 3D Patch（普理灵三维疝装置3DP）将PHS底层片改成钻石形，通过拉线方法将钻石部分变成扁平状达到封堵缺损的目的。

　　意大利"赫美"公司：赫美T1、T2、T3、T4、T5补片。赫美T1补片主要改进在网塞，它为一质软圆片，术中折成飞镖状填入内环适用于小的斜疝。赫美T2补片为三维相网塞，有一个尖端和小的底坐，类似于"草帽"，用于大中小各种疝环缺损。赫美T3补片为三维相网塞，有一个尖端和大的底坐，用于整个腹横筋膜薄弱需要大面积增强，也可用于腹腔镜疝修补。赫美T4为一硬质带偏心孔的圆片置入疝环口腹膜前间隙内，用于中等或偏大斜疝。赫美T5为一带孔硬质平片，置入疝环口腹膜前间隙并与另一块置入腹股沟管后壁的这补片固定。用于后壁缺损较大的直疝和腹腔镜疝修补。　　

　　我所知道的就只有这几种，而我只用过美国"戈尔"公司生产的Gore-Tex和美国"巴德"公司的Bard Mesh PerFix Plug(充填式网塞补片)。所以对其他的补片材料了解不深，想请各位战友讨论一下各种补片的使用方法及优缺点
2.疝修补手术的进展

　　　疝的概述

疝的历史和人类的历史一样源远流长。目前所知有关疝最早的描述出现于公元前1552年《 Egypertian Papyrus of Ebers》。疝治疗技术的演变经历了漫长的历史和不同的时期，这一过程也就是外科的发展史。早期的疝修补手术，治疗效果很差，被迫加用疝带。直到1887年Bassini介绍了经典的修补术，与他同时期的Halsted和Furgerson也提出了有效的修补技术，这奠定了现代疝外科的基础。在此以后，1944年Shouldice独创用筋膜治疗疝进一步提高了疗效。至1989年，人们共描述了81种治疗腹股沟疝和79种治疗股疝的手术技术。

但是，传统手术手术仍存在着一些缺陷：复发率高（据报道斜疝复发率在1~7%，直疝在4~10%，复发疝在5~35%），疼痛，恢复时间长。而近几十年来年来，随着分子生物学时代扩展到腹股沟疝领域，以及结合腹腔镜更精确的经后路观察加深了对腹股沟解剖的了解，对疝的有了更新的认识。也使得疝的治疗有了新的变化。

病因学的认识

历史上，疝的形成被归纳为机械上的原因，包括内脏的压力和肌肉组织的张力（腹部压力的增高，腹壁强度的减弱）。腹膜鞘状突未闭的作用也曾被注意到。后壁关闭机制的失败也可能是腹股沟疝的原因。
近年来多项研究表明遗传因素和代谢因素在疝的发生中起了重要的作用。
疝形成有家族倾向。是由父性因子占优势的常染色体不完全显性遗传。Bellon证实遗传因素使疝患者纤维母细胞重金属蛋白酶过度表达。提示遗传学上的缺陷发挥了作用。
文献显示，代谢异常与腹股沟疝的**密切。在临床研究中，腹股沟疝患者较多合并结缔组织的异常及与结缔组织代谢缺陷有关的非外科因素。在疝患者，细胞培养和活检提示基质合成减少，Ⅰ型胶原（成熟，高张力强度）和Ⅲ型胶原（不成熟，低张力强度）分布不平衡，胶原稳定性下降，超微结构存在缺陷（胶原分子中的脯氨酸羟基化比例降低）。非聚合胶原占主导地位可使腹壁生物力学屏障不充分，从而导致疝的发生。。
Weitzhe和 Jorgensen更证实，强烈的环境因素如吸烟可导致机体蛋白酶--抗蛋白酶平衡失调，不仅引发肺气肿，也可引起外周胶原溶解并抑制修补，这成为腹股沟疝病理学和疝手术失败的新认识（转移性肺气肿）。

解剖的认识

在腹腔镜设备问世之前，绝大多数的外科医生对于腹股沟解剖的认识仅仅来自于经前路观察。通过腹腔镜更精确的经后路观察，使外科医生对腹股沟解剖有了深入的了解。重申了耻骨肌孔在腹股沟疝形成及修补中的重要性。
强健的腹股沟管后壁能预防成人的发生。管后壁是由附着在耻骨结节和股环内侧缘之间的腹横肌及下面的腹横筋膜构成。

腹股沟管后壁存在一个薄弱的区域，仅由腹横筋膜加强。法国的Fruchaud创立了“耻骨肌孔”这个名词来称呼它。而法国的Stoppa和Rivers医生，以及美国的Wantz医生同样强调了“耻骨肌孔”这个解剖结构的重要性。
耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。它的构成是：下界为上耻骨枝的骨膜（Cooper韧带和耻骨），上界为腹内斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌；外侧是髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域。在上区有精索经过，并经此通过内环。它的内侧是被称为直疝三角的区域。下区的侧面有股血管穿过，陷窝韧带在其中间形成防护屏障，此区域的缺损导致了位于股血管周围各个位置的股疝。
位于盆腔内的腹内筋膜被称为盆筋膜，而位于腹股沟区的腹内筋膜则被称为腹横筋膜，是最贴近耻骨肌孔的解剖结构。腹横筋膜实际上是由两层结构形成的一个薄层组织，有腹壁下血管穿过。在耻骨肌孔的上区该两层组织分别构成了腹股沟内环的前后缘，就此形成了一个防御体系，即“悬吊机制”。它构成的韧带成为内环的中隔，当精索通过腹壁后，它包绕在精索外直至阴囊，被称为内生殖精膜。在下区它增厚形成了附着于耻骨上枝的骨膜，称为耻骨梳韧带。由它形成的髂耻束在后侧分隔了耻骨肌孔，并构成了股管的前部，股血管由此进入大腿。腹股沟疝可以通过修补全部或部分耻骨肌孔来治疗。
3.无张力补片修补的历史回顾

由于传统的疝修补术有一定的复发率，于是产生了利用不可吸收补片以减低复发率的想法。疝修补时使用异质成型补片的主要作用是使腹壁存在一个长期持续的加固。

160年前Belam用鱼的气囊闭锁腹股沟疝的缺损处。
一个多世纪前，Theodore Billroth 提出：“如果我们能人工制出一些象腱膜和筋膜那样致密和坚韧的组织，疝根治的问题也就解决了。”
1889年Witzed 使用银丝网片
1901年Busse 使用金丝网片
1931年Fieschi使用橡皮纱布
1940年Ogilivie 使用织物补片
1949年Preston 用金属丝治疗疝
1954年聚酯结构补片Mersilene 问世
1962年聚丙烯补片Marlex问世
1973年Stoppa 报道巨大补片增强内脏囊（GPRVS）
1986年Lichtenstein Lichtenstein筋膜下修补
1993年Rutkow和Robbins报道网塞补片
1990年Schultz报道经腹腹膜前修补（TAPP）
1992年Ferzli和McKernan报道全腹膜外修补（TEPP）

无张力补片修补的原理

如前所述，代谢异常与腹股沟疝的**密切。腹股沟疝患者较多合并结缔组织的异常及与结缔组织代谢缺陷有关的非外科因素。疝患者基质合成减少，胶原分布不平衡，胶原稳定性下降，超微结构的缺陷，使腹壁生物力学屏障不充分。这些变化使腹股沟区的纤维结缔组织薄弱和发展成腹股沟疝。使用这样有缺陷的组织尤其在有张力下，违背最基本外科原则。而且，把腹横肌腱与腹股沟韧带和髂耻束缝合在一起可使股环增宽，而发生股疝。
在疝修补中使用补片可以诱发机体对外来物强烈的炎症反应，随后是原纤维的形成和结缔组织的沉积。但是，组织反应的程度依赖于植入物的种类。如聚丙烯的结构准许新生血管穿过并与修补组织完全结合在一起。ePTFE则被内外两层结缔组织有序包成三明知样。所有类型补片都为修补过程提供支架，形成一个坚固的纤维化瘢痕体。所以一个有缺损的疝要形成稳定的疤痕组织最后要用补片修补。
4.疝修补的补片

不可吸收补片通常由聚丙烯（PP）--聚酯（PE）或膨体聚四氟乙烯（ePTFE）制成的编织、网状材料。补片的孔不能小于100μm。

1. 聚丙烯类网片 目前国内市场消瘦的聚丙烯类网片
1) Marlex网片（Bard公司产品）是单丝股织而成，网孔大，利于周围组织长入及巨噬细胞的侵入，网丝内不易隐藏细菌，故抗感染力及固位性都较好，另外的优点是网片感染后多可不去除。
2) Prolene网片（Ethicon公司产品）是双丝股网片，为双股聚丙烯丝组成，质地较硬，但网孔大，但同样网孔大，利于周围组织长入及巨噬细胞的侵入，网丝内不易隐藏细菌，其抗感染力及固位性都较好，网片感染后多可不去除，引流后多可治愈。
所有聚丙烯材料都可导致较为严重的肠粘连而影响肠功能，甚至导致肠梗阻和肠瘘。此材料不可与肠管接触。

2. 聚酯类网片
与聚丙烯类网片相比，聚酯类网片柔韧性好，但抗张力能力仅为前者的1/3。使用此材料修补有远期并发症，仅法国广泛应用。

3. 膨体聚四氟乙烯补片（ePTFE补片和Dual Mesh补片）（Gore公司产品）
此补片为微孔性生物材料，与腹腔脏器接触时不易形成粘连为其优点，但成纤维细胞及巨噬细胞不易参合进补片。

4. 复合补片
现在较为广泛使用的复合补片为Composix补片（Bard公司产品），由聚丙烯和ePTFE组合而成，兼顾了聚丙烯和ePTFE的优点，如防粘连、固位性及抗张力加强，但ePTFE抗感染能力未增加，一旦感染，仍需移去补片。

5. 可吸收补片
1) 聚羟基乙酸补片（Polyglycolic acid）商品名Dexon补片。
2) 聚乳酸羟基乙酸补片（Polyglactic acid）商品名Vicryl补片(Ethicon公司产品）。
这两种补片均为可吸收补片，吸收期90天，故不能作为永久性修补材料，可作为腹膜缺损修补材料和有污染创面的腹部切口疝缺损的暂时性修补材料。
5.手术治疗方式的探讨

分型和方法

中华医学会疝与腹壁外科学组制定的手术治疗方案提出根据腹股沟疝发生的原因、部位、内容及临床表现进行分型，实施疝手术的个体化方案，有助于对对效果作出判断。
根据疝环缺损的大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，把腹股沟疝分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、型。
Ⅰ型：疝环缺损1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；
Ⅱ型：最大直径1.5—3.0cm（约二指尖）疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低；
Ⅲ型：疝环缺损3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩；
Ⅳ型：复发疝；
腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘之间即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织时，则视为腹股沟管后壁结构缺损。


手术要求
修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少；预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。
无张力补片修补时必须遵照“严格无菌原则，术野止血彻底，固定补片到位”。
嵌顿疝行急症手术，如疝内容物已发生绞窄时不提倡。儿童不提倡使用人工补片技术。
选择手术方法的建议
Ⅰ型：疝囊高位结扎和内环修补术；也可用平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）
Ⅱ型：疝环充填式无张力疝修补术；平片无张力疝修补术；如缺乏人工材料可选用Bassini、Mcvay、Shouldice手术
Ⅲ型：疝环充填式无张力疝修补术；平片无张力疝修补术；双层补片无张力疝修补术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）；如缺乏人工材料可选自体组织或筋膜。
Ⅳ型：疝环充填式无张力疝修补术；双层补片无张力疝修补术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）。
腹腔镜腹股沟疝修补术主要用于直疝、斜疝的修补，特别是双侧疝和复发疝。不能耐受全麻、具有下腹部手术史和巨大完全性阴囊疝的患者，应慎用腹腔镜修补术。

典型术式
开放手术
腹股沟疝人工合成平片修补法（Lichtenstein修补法）：最早提出的无张力手术，机理简单，手术方便，是目前世界上手术例数最多的。各种平片都可使用，方法是一样的。 Gore-Tex的Micromash只是其中一种材料（膨化四氟乙烯）、聚丙烯、聚酯材料甚至生物材料都可以应用。

腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术（Plug Repair手术）：巴德的、美外的、贝朗、赫美、Artrium的塞子机理一样，都是干一种事，只是各自稍有不同罢了。 这一手术理解简单，用得也多。但是，如果强调减少解剖、只填塞子，结果会很不妙。

双层补片无张力疝修补术（PHS手术）：这是一个比较新的理念，强调耻骨肌孔的填补和腹股沟区的整体塑型，1998年设计定型，由于理念比较新，国内用得不多，肯定比不上塞子。 3DP是一个过渡产品，是为新手体会腹膜前间隙设计的，本质上还是一种塞子。
巨大补片加强内脏囊手术（RPRVS手术或Stoppa手术）：这个手术更复杂，有空再发帖子说明。但这一手术是Kugel、PHS、TEP、TAPP手术的基础。
Kugel腹股沟疝修补手术 ：1994年设计定型，是一种后路小切口微创修补术，与TEP颇为相似，由于手术切口小，显露少，与传统切口的手术不一致，手术有一定难度。巴德为推广这一术式，推出了改良Kugel手术，与PHS颇为相像。
腹腔镜腹股沟疝修补手术：这不是今天讨论的重点，不展开了。希望有机会再谈。
内环口关闭术
腹腔内补片植入术（IPOM）
经腹腹膜前补片植入术（TAPP）
完全经腹膜外补片植入术（TEP）

结论：
目前来看，疝修补主要有以下两种方式：
一是通过缝合耻骨肌孔的周围组织来部分或全部关闭耻骨肌孔（Cooper韧带修补法，Shoudice法，Bassini法），另一种采用网片修补耻骨肌孔（Lichtenstein法，网塞修补法，腹腔镜修补法）。无张力疝修补有复发率低，舒适，恢复快的优点。这已经成为共识。

无张力疝修补，应对腹股沟的整体薄弱区域进行修复。只有完善整个耻骨肌孔的防御机制才能分散腹内压力的对抗，避免腹股沟后壁的薄弱变形。才能防止腹股沟斜疝、直疝、股疝的复发，再发。而选择良好的外科补片，可实现非常良好的疝修补需要。
但无论修补材料的价值有多大，也不能替代对疝的基础解剖和病理的充分理解，以及经过时间考验的外科技术原则的运用。
6.现代疝修补术的观点，合理的腹股沟疝修补手术应该是：平片修补法(作者认为)

1.高位游离结扎疝囊，
2.按解剖层次进行修补，
3.修补薄弱或缺损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性，
4.纠正病理解剖变化，争取恢复腹股沟区的正常生理解剖机能。

腹股沟无张力疝修补手术的基本类型

尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有近10种，但都以三种基本修补方式为基础，这三种基本手术方式是：
1.加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补:Stoppa手术；
2加强腹股沟管后壁lichtenstien；
3.针对疝环lug手术。

按照无张力疝修补的概念目前所开展的手术可以分为:

1、开放式无张力疝修补术(open tension-free herniorrhaphy)
2、腹腔镜腹股沟疝修补术(Laparoscopic inguinal herniorrhaphy, LIHR)

开放手术常用的有五种：
1.腹膜前铺网法,又称巨大网片加强内脏囊手术 (GPRVS )或 Stoppa手术 Stoppa,1975 Kugel手术，内置弹力环的腹膜前修补法，Kugel Branum GD, 1999
2.平片修补法(Lichtenstein ,mesh),1984-1989
3.网塞充填修补法 ( mesh plug ), 1994
4.疝环充填式无缝合修补法(Gilbert，1992)和疝环充填式无张力疝修补 Rocktow ,1994
5.普理灵三合一无张力疝修补术(PHS,Gilbert ,1999

平片修补法(Lichtenstein,Mesh)
◆ 1984年Lichtenstein等首先采用此种方法
◆ 1989年首先提出无张力疝修补的概念。
◆ 3125例病人使用平片修补法治疗成人腹股沟疝，9年内仅有4例复发。
◆是目前国外使用最多的无张力疝修补术。

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王****8

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布**刀

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8****1

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浪****家

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