从颈动脉狭窄到急性缺血性卒中新研究启迪卒中优化治疗

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从颈动脉狭窄到急性缺血性卒中新研究启迪卒中优化治疗
首都医科大学宣武医院神经外科      焦力群 赵德秀
     颈动脉支架血管成形术
    加强风险预测 提高手术质量
    颈动脉狭窄的血管重建仍是今年欧洲卒中大会（ESC）的焦点议题，但持续多年的方法之争正在逐渐淡化，无论是颈动脉内膜切除术（CEA）还是颈动脉支架成形术（CAS），都无法完胜对方而单独存在。近年来，多中心临床试验不断提示了治疗技术和经验的重要性，因此，众多学者在本届ESC上不约而同地对治疗细节给予了更多关注。
    CAS围手术期卒中危险因素
    有学者回顾了既往CAS相关临床报道，选择其中资料完整的病例组进行系统分析后发现，众多危险因素与CAS围手术期卒中相关，包括高龄（＞75~80岁），合并冠脉或周围动脉疾病，以及有冠脉旁路移植术史等，而CEA后再狭窄和应用脑保护系统的患者卒中发生率较低。其他潜在危险因素，如合并对侧颈动脉闭塞、糖尿病、溃疡斑块，以及治疗侧别和时间等，均与卒中发生不相关，显示了在CAS前对部分患者进行风险预测的可行性。
    CAS对CEA高危患者的治疗，并不如SAPPHRE（CEA治疗高危患者）试验所得结论那样简单。除外部分CEA后再狭窄的患者，此类人群接受CAS仍有较高的术后卒中风险，其他单中心研究也得到了相似的结论。
    汉堡一家医院对147例CAS患者进行术后超早期磁共振弥散成像（DWI）分析及临床分析后发现，67岁以上高龄患者易发生缺血性损害，尤其是颈动脉内膜中层厚度>1.5 mm者。
    日本学者应用术前血清炎症因子水平对CAS风险进行评估后发现，术前血清高敏C反应蛋白和白介素6水平较高的患者，在CAS后易发生缺血事件，原因可能在于不稳定斑块导致栓子脱落，因此建议对此类患者进行CAS治疗须格外谨慎。
    斑块性质会对CAS疗效产生影响，部分医师利用灰阶中位数在术前对斑块进行评价，并在CAS过程中用经颅多普勒超声（TCD）监测栓子脱落事件。结果提示，无论斑块性质如何，CAS术中均可能发生栓子脱落事件，但斑块透声（echolucency） 的确是栓子脱落的预测因素之一。

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高灌注综合征
    作为CAS术后最严重的并发症，高灌注综合征一直是医师竭力希望避免的。
    日本学者利用单光子发射计算机断层成像术（SPECT）和经颅彩色编码实时超声（TCCS）对术前及术后患者即刻进行血流动力学评估后发现，术前存在严重脑血管反应性受损者，术后出现高灌注的比例明显升高，建议采用SPECT的乙酰唑胺**试验对其进行评估。此外，术后即刻患侧大脑中动脉血流速度及其与对侧的比值，均为预测高灌注综合征的敏感指标。
    近年来，我们愈加清楚地认识到，CAS作为一种预防性治疗手段，仍存在一定风险，医患双方均无法接受围手术期卒中的发生。
    本届ESC发表的多项相关报道也提示，DWI发现CAS后新鲜缺血病灶的概率较高（29.3%和33%）。虽然临床症状的出现概率并不高，但对于一种成熟的治疗手段而言，这仍是令人难以释怀的隐忧。因此，通过术前更为细致的评估来筛选高危患者，并针对不同的危险分层辅以术前有效的药物治疗，或许是完善治疗方式的一种思路。
急性缺血性卒中
    治疗更为积极 预后获得改善
    相对于颈动脉狭窄，急性缺血性卒中的治疗更引人注目。2008年发布的两项研究（ECASS Ⅲ和EPITHET）对静脉溶栓有很大指导意义，但时间窗的局限性及疗效的有限性仍促使学者进行了更深入的研究。

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血管内治疗
    马德里3个卒中中心的研究人员前瞻性地对急性卒中进行了血管内治疗，虽然在4年时间内仅治疗了30例患者，但其治疗方法多样（包括机械碎栓、接触性溶栓、机械取栓等）、适应证众多[包括不符合静脉组织纤溶酶原激活物（tPA）溶栓标准或静脉溶栓后无效的患者，以及基底动脉闭塞患者；时间窗采用前循环为6小时内，基底动脉闭塞为24小时内]。结果显示，19例（63.3%）患者获得血管完全再通，2例（6.7%）部分再通，9例（30%）未再通，未出现症状性颅内出血。治疗3个月后，14例（46.6%）患者预后好，5例（16.6%）死亡。在血管再通的患者中，预后好的百分比为55%，死亡率降至10%，提示血管内治疗的预后主要取决于血管再通与否。
    颅内支架成形术
    瑞士研究者对12例急性缺血性卒中患者（6例为椎基底动脉闭塞，其余为前循环动脉闭塞）给予急诊颅内支架成形术治疗，术后部分和完全再通（TIMI 2/3）的患者占92%，未出现血管穿孔、蛛网膜下腔出血和症状性颅内出血。3例患者（25%）预后良好（mRS 0~2），3例（25%）预后中等（mRS 3），6例（50%）预后较差（mRS 4~6），4例（33.3%）死亡。
    单纯球扩与球扩后支架成形
    临床结果的改善源自一家研究机构的动物实验，他们对7只猪的30支颅内动脉进行闭塞后再通治疗，15支血管应用单纯球囊扩张（球扩），15支采用球扩后支架成形。结果显示，单纯球扩仅需16.6分钟，显著快于支架成形术（33分钟），但支架成形术1小时后的平均再通率显著占优（67.5%对14.6%），且两种疗法均未出现栓子碎裂和血栓形成。
    与机械碎栓或球扩相比，一期支架成形虽然技术要求较高，但由于溶栓药物剂量有所减少，可降低出血风险，且血管管径的改善也会降低短期内复发风险，无疑是一种治疗新思路。
    术后抗血小板治疗
    一期支架成形术后的抗血小板治疗至关重要，意大利佛罗伦萨研究者对10例患者采用一期支架成形联合替罗非班进行再通治疗，并对另外14例患者进行尿激酶动脉内溶栓。结果表明，90%的支架成形组患者获得血管再通（TIMI 2~3），完全再通（TIMI 3）率达60%，显著高于尿激酶组（分别为71%及14%）。此外，两组的预后良好率和死亡率相似，进一步证实了支架成形联合静脉内替罗非班治疗的安全性和可行性，该方法在减少溶栓药物剂量的同时，可获得更高的再通率。
    对于急性缺血性卒中，尤其是后循环卒中，学术界一直持更加积极的态度，尽管需要更完善的团队及更精细的技术，但前景令人鼓舞。动脉内接触性溶栓、机械碎栓、单纯球扩、一期支架成形，甚至暂时性支架成形，都为不适于进行静脉溶栓的患者带来了较为理想的预后，我们期待急性卒中血管内治疗的前瞻性临床研究为患者提供更全面的医疗救助。
    甘精胰岛素或可升高肿瘤风险——EASD及FDA要求医患双方理性对待此事

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事件回放
     2009年6月30日，《糖尿病学》（Diabetologia）杂志刊登了4项观察性注册研究的分析结果，提示糖尿病患者应用甘精胰岛素可能会升高肿瘤风险。其中最大规模的德国研究入选12.7万例患者，结果表明，与相似剂量人胰岛素治疗相比，甘精胰岛素会显著升高肿瘤发生风险，每100例接受甘精胰岛素治疗的患者中约增加1例肿瘤发生。此外，肿瘤风险呈药物剂量依赖性，应用甘精胰岛素10 U可使肿瘤风险增高9%，应用50 U则风险增高31%。在瑞典、苏格兰及英国数据库中进行了相似研究。瑞典研究显示，单独接受甘精胰岛素治疗使乳腺癌发生风险升高2倍；苏格兰研究未观察到乳腺癌发生风险显著增高，而英国研究未发现甘精胰岛素与任何肿瘤相关。
    各方反应
     欧洲糖尿病研究学会（EASD）称，目前没有证据显示甘精胰岛素确实会引发肿瘤，该药最多可能会促进业已存在但未被诊断的肿瘤进一步生长。EASD将于今年9月在其科学年会上专门对此问题进行深入讨论。
    美国FDA和欧洲药品管理局（EMEA）告诫患者，在未经卫生保健专业人士指导的情况下，切勿停用甘精胰岛素治疗。同时，FDA称相关深入研究正在进行中。

茜***星

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