深度剖析胸主动脉腔内修复术（TEVAR）

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深度剖析胸主动脉腔内修复术（TEVAR）
上海仁济医院心胸外科     朱洪生

    第89届美国胸外科学会（AATS）年会专题研讨深度剖析胸主动脉腔内修复术（TEVAR）

    胸主动脉疾病是最致命和治疗难度最高的心胸外科疾病之一，自2005年美国FDA批准戈尔（GORE）公司的TAG血管内支架在降主动脉瘤治疗中进行临床试用以来，胸主动脉瘤治疗进入了一个新时代。最近FDA又批准两种器械用于降主动脉瘤的治疗，即美国美敦力公司的Talent支架系统和库克（Cook）公司的Zeinth TXZ支架系统。初步疗效显示，与传统开胸手术相比，TEVAR的围术期死亡率和病残率较低、住院时间较短，但两者中期疗效相似，TEVAR的临床应用已从胸主动脉疾病扩展至其他有潜在应用前景的疾病。

    TEVAR的临床应用

    确定的适应证

    1. 对于无症状梭形动脉瘤，如直径>5.5 cm或达动脉瘤邻近主动脉直径的2倍，多数胸外科医师认为应进行TEVAR治疗。

    2. 对于囊状动脉瘤，美国胸外科医师协会（STS）最近发布的有关指南认为，如囊状部分达2 cm或在囊状动脉瘤平面的主动脉总直径达到5 cm时，即使患者尚无临床症状，亦应接受治疗。另外，适应证也包括假腔保持开放，就诊时主动脉直径>4 cm或假腔已≥2.2 cm的患者。

    3. 对于已出现临床症状的患者，不论主动脉瘤直径大小，均应考虑接受TEVAR治疗。肩胛背区的疼痛或无法解释的疼痛亦提示胸主动脉瘤有潜在破裂的危险，也应考虑TEVAR治疗。

    可能的适应证

    　　TEVAR的可能适应证包括复杂性B型主动脉急性夹层，包裹性或非包裹性主动脉破裂，灌注供血不足综合征，或主动脉有濒临破裂可能（如经恰当治疗后胸痛仍持续，无好转）的情况。

    上述可能适应证尚未被贴上明确的“标签”，但自去年以来，已有数篇文献报道TEVAR治疗有利。因此，除单纯B型降主动脉急性夹层依然首先考虑内科治疗外，部分急性夹层患者，即使病理学较单纯，预计有晚期主动脉并发症可能时，仍考虑早期行TEVAR。

    降主动脉钝性伤也成为TEVAR的另一个非明文规定的适应证，此类患者往往已存在复合性损伤，TEVAR的主要优点是创伤较小。进行TEVAR时，肝素需要量小甚至可以避免使用。TEVAR既可避免单肺通气，又可及早开始，与采用传统手术治疗相比有一定优越性。

    争议和问题

    　　对于慢性B型主动脉夹层是否采用TEVAR治疗，目前仍存在争议。最近美国胸外科医师学会（STS）共识指出，TEVAR对慢性B型夹层无效，这一结论是基于下行血流通道导致假腔继续受压而使治疗无效的假设。但是，2008年休斯（Hughes）和2009年帕尔萨（Parsa）均报道了此类患者接受TEVAR治疗后中期疗效良好的结果。因此今后仍须积累更多的临床资料和更长的随访结果。

    TEVAR治疗中还有一些问题尚待解决。至今仍缺乏TEVAR长期疗效的报告。对年轻患者还须进行长期影像学监测，以明确随时间推移，血管内支架是否会因主动脉进行性扩张而移位。对TEVAR锚定区有较严格的解剖学要求，如在有角度的主动脉弓附近进行TEVAR的远期转归是关注热点。希望随着器材和工艺的发展，逐渐解决这些问题。

    临床经验提示， TEVAR适应证可能将扩大至胸主动脉手术后的假性动脉瘤和合并栓塞史的主动脉蓬松综合征(shaggy aorta)甚至术后主动脉缩窄患者。其中尤以术后假性动脉瘤最为合适，如胸、腹主动脉补片成形术后的假性动脉瘤。迄今尚无TEVAR临床用于其他类型病变的报道。

    禁忌证

    　　TEVAR不能用于结缔组织异常尤其是染色体缺陷所致主动脉瘤，如马方综合征或路西斯-迪茨（Locys-Dietz）综合征中的主动脉瘤，此类患者血管内支架锚定区和主动脉有日后潜在扩张倾向，将使支架周边封闭不完全面导致渗漏。此类患者多数较年轻，适合行传统开胸手术。开放性手术后随访过程中须再次治疗时，也可能采用TEVAR，但主要条件是内支架置入部位完全处于初次手术时置入的人工血管内。

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    　　图 TEVAR腔内支架系统置入过程示意
    　　A 循硬质导引钢丝，支架系统进入锚定靶区，并于近端数毫米处放置；
    　　B 旋转释放系统数次，直至帽盖与尖端分离，放置第一个支架；
    　　C 按压快速分离钮，回拉手柄使尖端部退入帽盖，在尖端与帽盖间建立顺利过渡后，撤出整个释放系统。

[ 本帖最后由 maliujiang2008 于 2009-7-7 22:03 编辑 ]

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开放性手术/TEVAR杂交技术

    　　主动脉弓部瘤的传统开放性手术和全弓重建手术是心外科的最大挑战之一。不仅对手术技术要求高且需要体外循环和深低温停循环（DHCA）。当动脉瘤扩展至降主动脉时常需要同期或分期施行降主动脉重建术。即使在外科技术已明显进步的今天，全弓手术依然伴随很高的死亡率和病残率。TEVAR在降主动脉瘤的成功应用促进了杂交手术的发展。目前常用的方式是，无需体外循环和深低温停循环，在主动脉弓头臂分支与升主动脉近段建立旁路后，再以腔内支架处理弓、降主动脉。
    目前已有一些研究获得了令人鼓舞的疗效，患者围手术期死亡率为0~7%，动脉瘤隔离成功率为87%~100%，而卒中和脊髓缺血性损害发生率分别为4%和2.4%。美国宾夕法尼亚大学的资料显示，患者假腔隔离率高达100%，住院死亡率为12.5%，神经系损害为4.2%，但不发生脊髓损伤，随访未发现支架性内漏和须再次治疗干预者。
    研究者认为，今后应重点关注重度动脉粥样硬化病变弓部主动脉导引钢丝的操作和远端缺乏保护的问题。此外，多分支内支架和带窗孔的新型内支架的研发可能是提高疗效的重要策略。
    宾夕法尼亚大学研究者总结了2000-2008年1196例全弓、694例择期半弓和350例急症半弓重建手术，并与2005-2008年的61例杂交重建术进行比较，证实弓部分支旁路和杂交重建术为开放式弓部重建手术提供了另一种安全的新选择，尤其对于高危和75岁以上患者。杂交主动脉弓重建手术的适应证可扩展至以往被认为是手术禁忌的复杂弓部病变患者。
    公认的主动脉弓杂交手术优点包括：①完全避免DHCA并可能不需体外循环，尤其是升主动脉近端条件良好的患者；②没有与体外循环转流和DHCA有关的炎性反应和凝血障碍；③弓部主动脉瘤扩展至降主动脉时亦可能同期手术，不需分期治疗，降低了间歇期死亡率；④为以往手术禁忌的高危患者提供了新的手术选择。
    TEVAR的现况与展望
    　　目前，TEVAR已被更多专业人员采用，其主要优点是围手术期死亡率、病残率较传统开放式主动脉手术低，脊髓缺血性并发症少，住院时间缩短，更适于不能耐受开胸手术者。其主要缺点是对锚定区的要求使邻近特殊解剖部位的主动脉病变治疗受限。目前受关注的杂交手术已在临床应用，这种结合了开放式传统手术和腔内支架术的策略在一些高危患者中已显示了优越性。随着心胸外科医师介入治疗经验的增加，相信未来杂交手术的成功报道将会增多。
    尽管疗效良好，但迄今仍缺少TEVAR与传统手术比较的随机对照研究资料。目前仅有TAG治疗5年的多中心生存随访资料，结果表明， TAG与传统胸主动脉手术的总死亡率相似，但腔内支架漏发生率为4.3%，与主动脉有关须再次治疗的患者亦达3.6%，患者随访失访率达25%。因此，仍须进行长期随访研究和随机对照研究，以便对腔内支架治疗疗效进行全面客观的评估。

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