防流感于未然：早预防、早诊断、早治疗

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美国感染性疾病学会（IDSA）于2009年4月发表了季节性流感临床实践指南，其中包括诊断、治疗、药物预防及社区流感暴发管理4部分内容[《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）2009，48（8）:1003]。值此甲型H1N1流感病毒蔓延之际，我报精心选取其中部分重要内容，并邀请首都医科大学附属北京佑安医院感染科梁连春副教授进行点评，以飨读者。

    诊 断

    疑似人群

     在流感季节出现已下情况者，无论是否接种疫苗，均应被考虑诊断为流感：① 免疫力正常或缺陷者出现发热、急性呼吸系统症状和体征；② 发热且潜在慢性肺疾病急性加重者；③ 无其他症状、体征的婴幼儿发热者；④ 伴或不伴发热的老年人，出现新发呼吸系统症状和体征或原有症状和体征加重（充血性心力衰竭加重或精神状态改变）；⑤ 重症患者出现发热或低体温；⑥ 入院时无发热和急性呼吸系统症状的儿童，院内出现发热或发热性呼吸系统疾病；⑦ 出现第⑥种情况的成年人。（Ⅱ/A）

    标本收集

    对免疫力正常者，应尽早（发病5天内）收集呼吸道标本。对婴幼儿，最适宜收集鼻抽吸物和拭子标本；对年长儿童及成人，最适宜收集鼻咽部抽吸物和拭子标本。（Ⅱ/A）

    免疫缺陷患者感染流感病毒，可能无发热和呼吸道症状，但其排毒时间持续数周至数月，所以在发病后5天内收集其呼吸道标本（如支气管肺泡灌洗液）仍可能有诊断价值。（Ⅱ/A）

    尽管5天后标本仍可能阳性，但行机械通气的患者标本也应于发病5天内收集。（Ⅱ/A）

    收集的呼吸道标本应尽快检测，无法立即检测时，应冷藏（非冷冻）相应标本。急性期血清标本不应用于诊断。（Ⅱ/A）

    抗病毒治疗

     流感病毒及其对药物的敏感性变化迅速。临床医师可在美国疾病控制与预防中心（CDC）的流感相关网页（http://www.cdc.gov/flu）查到最新信息。

     基于至2009年3月时抗病毒药物敏感性模式，甲型H1N1病毒感染的治疗应选扎那米韦或金刚胺（优先选择不良反应较少的金刚乙胺），不推荐使用奥司他韦。甲型H3N2病毒感染应选用奥司他韦或扎那米韦，不推荐金刚胺。当甲型流感病毒亚型不明时，选用扎那米韦或联合使用奥司他韦与金刚乙胺。乙型病毒感染的治疗仅可使用奥司他韦或扎那米韦（详细信息见右表）。（Ⅱ/A）

    社区流感暴发管理

    流感季节，同一社区在72小时内有超过2名居民出现流感样症状和体征时，应立即开始流感筛查。当流感病毒在群体间传播时，即使仅有1例经实验室检查证实的病例，也预示即将发生流感暴发。（Ⅱ/A）

    流感暴发区的药物预防需持续14天，或至最后一例感染者症状出现后7天。（Ⅱ/A）
    表 各年龄组患者抗病毒治疗情况

    药物预防

    预防开始及持续时间

    开始时间 免疫力低下、未接种疫苗或对疫苗反应低下者，在流感开始流行时即应开始药物预防。（Ⅱ/B）

    当1名家庭成员疑似或被证实为流感，且其他家庭成员具有发生继发感染风险时，应对所有未感染家庭成员开始药物预防。（Ⅰ/A）

    当机构（医院、疗养院、长期护理机构等）内已出现流感暴发、或高度怀疑疾病暴发但病因未明时，应开始进行药物预防及其他防控措施。（Ⅱ/A）

    持续时间 若已注射灭活流感疫苗，非流感流行区人群可于疫苗注射2周后停止药物预防。由于首次注射灭活流感疫苗的9岁以下儿童需行2次注射，且间隔至少4周，因此，对这类儿童的药物预防至少需维持6周。（Ⅱ/B）

    若家中有1例流感确诊患者，药物预防需持续10天。（Ⅰ/A）

    对有流感疫苗接种禁忌证、无法进行疫苗接种或疫苗接种后效力低下者，药物预防应贯穿整个流感流行期。（Ⅲ/B）

    药物选择

    与抗病毒治疗相同，仅有剂量差异（上表）（Ⅰ/A）。

    （杜卉 徐倩玮 摘译）

     点评

    IDSA发表的《季节性流感临床诊疗指南》从以下几方面为临床医师提供了很好的指导：

    诊断 本指南详细阐述了流感流行季节，临床医师如何发现和判断可疑流感患者，特别分析了不同人群流感的临床特点。非流感流行季节，强调有流行病学史、特别是**是主要易感人群。

    实验室检查 强调了各种流感检测方法的局限性，如何正确判断流感流行的不同时期筛查试验结果。临床表现与筛查试验结果不符时，需要聚合酶链反应（PCR）、病毒培养以确诊。

    治疗 强调流感病毒容易产生耐药，基于流感病毒不同亚型对抗病毒药物出现不同程度的耐药推荐临床用药指导建议。

    预防 强调疫苗是主要预防手段，对未接种或有接种禁忌证者、高危人群、**采取预防用药。（北京佑安医院感染科 梁连春）

    IDSA声明：本指南仅适用于季节性流感，而不适用于禽流感或其他流行性疾病。