《NCCN临床实践指南（2009版）》之专家视点

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中山大学附属肿瘤医院内科     徐瑞华 邱妙珍

   《美国**综合癌症网络（NCCN）结肠癌临床实践指南》（下简称《指南》）完整概括了结肠癌临床处理的各个环节，并对各个环节进行了严谨详细的说明。2009版《指南》的主要更新之处在于：选用靶向治疗（西妥昔单抗）前推荐检测患者的KRAS基因状况，这是结肠癌治疗中个体化治疗的第一个典范；强调多学科合作在制定治疗方案中的重要性，尤其是决定患者手术时机时需要有经验的外科医生参与决策；对有可能手术的患者术前化疗应有限度，避免过度化疗而错失手术时机。

    感想

    NCCN临床实践指南以其严谨权威的结论和及时更新的共识成为全球肿瘤临床诊治的重要参考资料，但根据我国肿瘤专科医生的临床经验以及中国患者自身的特点，我们在参考《指南》时应结合中国的特点，有针对性地参考其内容来指导我们的临床工作。

    西妥昔单抗的应用

    在2009版《指南》中，所有出现“使用西妥昔单抗”的地方都增加了注解，注明仅限于KRAS基因野生型的患者。

    研究表明，KRAS基因第12或13密码子突变者从抗表皮生长因子受体（EGFR）治疗中获益不大，而且抗EGFR联合化疗与单纯化疗相比，似乎疗效不如单纯化疗，而毒副反应更明显。KRAS野生型患者接受西妥昔单抗联合化疗较单纯化疗有明显的生存优势，不良反应谱也相似。因此，专家组成员推荐，在决定是否使用西妥昔单抗治疗之前，先取肿瘤组织(原发肿瘤组织或转移肿瘤组织)进行基因检测，对于存在上述密码子突变的患者，不推荐采用西妥昔单抗进行治疗。

    2009年版《指南》增加的上述注解，使西妥昔单抗的使用更具有选择性和针对性。

    多学科合作

    2009版《指南》强调，在评估肝或肺转移灶是否可切除时，需要多学科团队讨论评估，其中必须包括有经验的外科医师。对于不可切除的转移病灶，《指南》将其细分为潜在可逆转为可切除的病灶和不可逆转的转移病灶，对于前者应详细制定治疗方案，采取有效的新辅助化疗方案以争取手术机会，每2个月评估一次病灶的可切除性。

    此外，《指南》建议新辅助化疗时间为2～3个月，避免过度化疗产生药物相关不良反应，而增加手术时的并发症或因过度化疗而错失最佳手术时机。

    转移灶的处理

    2009版《指南》对肝转移灶的处理做了如下补充：①原发灶和肝转移灶切除必须遵循根治性切除的原则，采用同时切除还是分期切除主要取决于肝切除或结肠切除手术的复杂性、患者的合并症、手术暴露情况以及外科医师的经验；②如果残留肝体积不足而无法进行肝转移灶切除，可考虑术前门静脉栓塞或分期肝切除；③患者若肝转移灶明显而全身病灶不明显，且对化疗耐药或肿瘤为难治性肠癌，可考虑给予动脉内栓塞，但该处理方式的证据级别仅为3类；④不推荐常规进行适形放疗，除非患者有症状或临床试验需要。

    对肺转移灶的处理，2009版《指南》有如下补充：①如果肺转移灶不可切除，可考虑射频治疗；②同时性可切除的肺转移灶可考虑同时性或分期手术切除原发灶和转移灶。

    局部治疗

    2009版《指南》对局部治疗作了更具体的规范。肝动脉灌注化疗不作为推荐项目，不再列入《指南》中。在放疗方面，局部调强适形放疗或光子刀治疗仅限于临床试验中使用，并不推荐在临床常规治疗中应用。

    姑息化疗选择

    2009版《指南》对于能够耐受化疗的局部晚期或转移性结直肠癌患者增加了以下一线化疗方案：FOL**、FOLFIRI、XELOX±西妥昔单抗（KRAS突变型患者），而对FOL**IRI方案的推荐级别是2B类。对于不能耐受较强方案化疗的患者，西妥昔单抗单药作为一种治疗选择被推荐（2B类）。联合应用两种或两种以上的靶向治疗药物并不比单用一种有疗效优势，因此2009版《指南》不推荐联合使用靶向治疗药物。FOL**IRI方案与靶向治疗药物联合使用的资料也尚不成熟，还缺少充分的证据。