轻度心衰患者的临床治疗策略-----转帖

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轻度心衰患者的临床治疗策略
四川大学华西医院      黄德嘉

    药物治疗和生活方式干预 对于轻度收缩期心衰患者，其治疗与心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的基础治疗相同。首先强调病因治疗，例如，对合并高血压的患者应降压治疗，对合并冠心病患者应根据其冠状动脉缺血评价结果进行治疗。轻度心衰患者的临床用药为β受体阻滞剂、ACEI或ARB，而非利尿剂、洋地黄类或非洋地黄类正性肌力药物。同时，临床治疗中应强调对轻度心衰患者的生活方式进行积极干预，通过制订个体化方案，鼓励患者适量运动，以提高生活质量。

    CRT 对于轻度心衰的心脏再同步治疗（CRT），近期公布的CRT逆转心脏重构（REVERSE）研究2年期结果显示，对轻度心衰合并QRS波增宽或心室传导障碍的患者，采用双心室起搏进行同步化治疗，可有效改善左室重构。但是，关于CRT对轻度心衰患者的最终疗效，还需进行更长期的观察，需要更多循证证据来证实。

    导管消融 对于合并严重器质性疾病的轻度心衰患者，建议采用药物控制心室率的方法治疗。对于房颤合并轻度心衰患者，选用导管消融还是通过药物控制心室率，目前尚无定论。近期有研究显示，对于房颤合并轻度心衰患者，应用导管消融比置入心脏再同步化起搏器效果更好，这一结果提示，导管消融在轻度心衰患者中有良好治疗前景。

    心衰规范化治疗仍待加强

    瑞典Michael Fu（迈克尔-付）

    已明确证实具有抗心衰疗效的药物只有4类：β受体阻滞剂、ACEI、ARB与醛固酮抑制剂。其中，β受体阻滞剂和ACEI是心衰治疗的基础用药。

     心衰药物治疗注意事项① 对于心衰合并糖尿病患者、心衰合并肺心病患者，应慎用β受体阻滞剂；②对于老年心衰患者，应避免使用β受体阻滞剂和ACEI；③应用β受体阻滞剂和ACEI治疗心衰时，要强调足量，否则疗效无法保证。

    对于老年心衰患者的治疗，目前还缺乏循证医学证据的指导，临床医生应灵活应用循证医学理念，如注重早期诊治，注重随访和指导患者自我护理等，以进一步规范心衰治疗。

    房颤消融策略

    湖北省人民医院心内科 黄从新

    心房复杂碎裂电位（CFAE）本质上是激动扩布的结果，其产生与主导频率（DF）区有对应关系。但二者的空间关系变化不定，CFAE消融不等同于消除了DF区。因此，消除CFAE时应同时考虑消除DF区的某些电位活动。

    研究提示：与阵发性房颤相比，持续性房颤CFAE显著增多；持续性房颤肺静脉处CFAE较少而心房处较多，这可能是心房重构程度加重所致；消融CFAE可提高对持续性房颤治疗的成功率，但消融的关键部位不应仅仅局限于CFAE分布的区域，还应消融DF区。

    针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石，但以肺静脉为靶点的消融必须实现完全电隔离，证实肺静脉到心房通路双向传导阻滞。医师操作时须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内消融。对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的，应关注对肺静脉以外的起源点消融。（刘畅 整理）

    房颤消融术式评价 单纯CFAE消融无法终止房颤；肺静脉前庭隔离术（PVAI，即导管射频消融术）优于环肺静脉消融术（CPVA）；CFAE+ PVAI可进一步提高房颤治疗效果。