病例分析与讨论

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五、病案分析题
  （一）患者，女，中年女性，已婚。因剧烈腹痛10小时入院，经妇产科诊断为"宫外妊破裂"，需急诊手术。既往有高血压病史，自述平时常服用优降宁，血压稳定于110～150/70～90mmHg。入手术室时，病员神志淡漠，面色苍白，脉搏细弱，呼吸深大。查体：血压12/9Kpa，心律齐，135次/分，呼吸20次/分。血色素：70g/L，血糖12mmol/L。
请拟定麻醉方案。要求阐述：
1、麻醉前病人存在的问题
2 、手术时机
3、麻醉方法及**物选择
4、术中生命体征监测（
5、失血性休克病人在围麻醉手术期间进行肾功能保护的措施

（二）患者，男性，30岁，60kg，因晚饭后出门散步遭遇车祸入院。入院查体病人面色苍白，痛苦面容，BP100/80mmHg，脉搏细速，90次/min。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显，右下腹穿刺抽出不凝血。初步诊断：肝脾破裂？拟在急诊下行开腹探查术。
请你就该病人回答以下问题：
① 提出麻醉计划、麻醉方案、麻醉处理和麻醉管理，依据是什么？（10分）
② 该病人在麻醉前存在哪些麻醉手术风险因素？在麻醉手术期间易发生哪些问题？如何预防和处理？

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请你分析！再传答案！

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病案分析题答案！请你们指教！
（一）、
1.麻醉前病人存在低血容量，处于失血性休克的代偿期。血糖增高，多为应激引起。
2、手术时机为：在抗休克的同时积极作好术前准备（建立二至三条静脉通道，快速输液、交叉合血等）
3、麻醉宜选择气管插管全身麻醉：
麻醉前用药：阿托品0.5mg，镇静镇痛尽量不用。
麻醉诱导用药：**、**或依托咪脂、维库溴铵；麻醉维持用药为：**或**伍用维库溴铵，吸入麻醉；4、术中常规监测ECG SPO2、NIBP或IBP，尿量、必要时可监测CVP。
5、尽量不使用强烈缩肾血管的药物；加快输血输液，维持循环稳定，必要时可使用肾保护剂量（2~3ug）的多巴胺


（二）①拟选用气管插管全身麻醉。理由：饱胃、可能为休克代偿期、诊断尚不完全明确，手术方式为剖腹探查术。
麻醉方案：
静脉快速诱导。诱导用药：**、异丙酚或依托咪酯（**）和非去极化类肌松药。
麻醉维持（静吸复合麻醉）：**、非去极化肌松药及低浓度吸入麻醉。
麻醉管理：建立一至二条静脉通道，以保证麻醉手术期间可以快速输血输液。
加强麻醉监测：脉率与动脉压（无创，必要时无创）、尿量、中心静脉压及动脉血气分析等。
管理要点：1、维持良好的血压水平；2、控制心律失常；3、支持心脏功能；4改善微循环；5加强呼吸管理，保持呼吸道通畅，避免麻醉手术期间缺氧和二氧化碳蓄积；6、保护重要生命器官。
②该病人麻醉前存在的风险因素有：
（1）饱胃，在麻醉手术期间可引起返流误吸。预防处理措施有：A术前放置粗胃管吸引，也可**咽喉部诱发呕吐，但该病人处于休克代偿期，不宜施行。B使用H2受体阻滞剂，以降低胃液酸度，减少胃液分泌，减轻酸性液误吸综合征严重程度。C表面麻醉清醒气管插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法。静脉诱导插管应结合压迫环状软骨法进行，并由技术熟练者操作。使用***诱导插管时，可先用小剂量非去极化肌松药，以防司可林引起胃内压升高。插管后将导管套囊充气。病人清醒期也可发呕吐误吸，因此手术结束时，必须待病人咳嗽、吞咽反射恢复后再谨慎拔管。
（2）低血容量（休克代偿期）：麻醉过程中可因**物对循环的抑制而出现低血压；也可因手术操作不当导致血压骤降。
预防处理：麻醉手术前积极抗休克处理、备血等；麻醉前用药、麻醉诱导用药及麻醉维持用药避免选用对循环可能造成抑制的药物；保持适度的应激反应；术中积极扩容（平衡液、**，必要时全血）；若腹腔内出血量大，可行血液回收。

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对于第一例病例，还有要注意之处：患者有高血压，自服优降宁；优降宁是单胺氧化酶抑制剂，因是急诊，没有可能等2周时间再行手术而是要尽快进行，所以术中注意血压及配伍禁忌，如**，度冷丁，还有可能用到的**等。