第三军医大学西南医院教案

p****0

基  本  内  容

第二十章 颅脑外伤
第一节          头皮外伤
一．        头皮血肿
1.        皮下血肿：较小、周围肿胀而中央液化凹陷，临床上急易于颅骨凹陷骨折混淆。鉴别：切线位X线摄片
2.        帽壮腱膜下血肿：较广泛、巨大、易休克或贫血（小儿）
3.        骨膜下血肿：较局限，不超过相应的颅骨。
处理：1）较小的血肿自行吸收。2）较大血肿抽血后加压包扎。3）以上处理无效的应切开止血，并应注意凝血机制。
二．        头皮裂伤：
1．特点：头皮出血多，不易止血，可导致休克。
2．机制：
1).        头皮血供丰富
2).        帽壮腱膜下血组织疏松、血管不易回缩。
3．处理：清创缝合
   原则：
1).        注意有无骨折或骨折碎片
2).        有无脑脊液外漏或脑组织外溢时，按开放脑损伤处理。
3).        一期缝合时间可延长至伤后24小时。
三.        头皮撕脱伤：多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽壮腱膜下层，甚至连同骨膜被撕脱。
   处理原则：
1).        抗休克、止痛、抗感染
2).        清创、中厚皮片移植
3).        颅骨钻孔，肉芽组织生成，自体皮邮票状植皮。
4).        显微外科技术小血管吻合，头皮原位缝合（注意事项：a.伤后2--4小时，b.创面整齐，c.皮瓣保存合理，污染轻。

第二节          颅骨骨折（Skull Fracture）

一．        颅盖骨折
1.        线形骨折：无特殊处理
2.        凹陷骨折：
1).        手术指征：
a.        凹陷大于1cm
b.        位于脑功能区
c.        有骨折片刺入脑组织
d.        骨折压迫引起神经功能障碍和局限性癫痫
2).        手术禁忌症：
a.        静脉窦区凹陷骨折，无颅内压增高
b.        非功能区轻度凹陷骨折
3).        手术方法：
a.        骨折复位
b.        骨瓣取下整复后复位


二．        颅底骨折
1.        颅底骨折的分类及临床表现：
1).        前颅底骨折
a.        黑眼征（Black eyes）（熊猫眼征）
b.        血或/和脑脊液鼻漏
c.        颅内积气
d.        嗅神经损伤
e.        眼球突出或活动受限
2).        中颅底骨折
a.        血或和脑脊液鼻漏（经蝶窦或耳咽管）
b.        血或和脑脊液耳漏（鼓膜破裂时）
c.        颅神经损伤：第2、3、4、5、6对（骨折线靠内侧）、第7、8对（骨折线经颞骨岩部）
d.        颞肌下血肿 （骨折线靠外侧）
3).        后颅窝骨折
a.        乳突和枕下部皮下瘀斑（Battle 征）
b.        咽后壁粘膜下瘀斑
c.        后组颅神经损伤（第9、10、11、12对）
d.        延髓损伤：生命征不稳、损伤平面以下瘫痪
2.        颅底骨折的诊断：
1).        外伤史及相应的临床表现
2).        X线摄片 30%-50%可见骨折线，可见颅内积气
3).        CT、MRI：
a.        骨折线检出率高
b.        可确定有无脑损伤及其部位、程度
c.        判定颅内积气的部位、程度
d.        MRI对骨折线检出率没有CT高，但颅内组织结构的影象比CT清晰。
3.        颅底骨折的处理：
1).        伴有血及脑脊液漏时
a.        不堵、不冲洗、不作腰穿（三不）
b.        头高位休息
c.        避免用力咳嗽、拧鼻涕
d.        抗感染
e.        手术修补：脑脊液一月以上不停
2).        伴有颅神经损伤
a.        颅神经减压（影象学提示颅神经受压）
b.        神经营养

第三节        脑损伤（Cerebral Injury）

一．        脑损伤的机制：
1.        直接损伤（或称接触力损伤）（Contact Injury）：指物体与头颅的直接撞击，造成颅骨弯曲（Skull Bending）、凹陷骨折压迫或刺入脑组织，以及冲击波（Shock Wave）等作用，导致局部脑损伤。
2.        惯性损伤（Inertial loading injury）：指头部受伤瞬间，头颅发生加速、减速及旋转运动，使脑在颅腔内惯性运动，造成脑的牵拉（Strain）、压迫（Compression）、剪力（Shear），以及脑与颅腔骨性结构、大脑镰及小脑幕游离缘间的摩擦、撞击，从而导致脑组织挫伤（Cerebral Concusion）。
二．        致伤方式
三．        脑损伤的分类：
1.        按时间分类
1).        原发性脑损伤
2).        继发性脑损伤
2.        按解剖分类
1).        闭合性脑损伤
2).        开放性脑损伤
四．        原发性脑损伤
1.        脑震荡伤：临床表现及诊断：
1).        短暂意识障碍：神志不清或完全昏迷，时间短于半小时。
2).        逆行健忘：患者不能回忆受伤当时或伤前一段时间的事情。
3).        CT、MRI检查无脑损伤发现
4).        头痛、头昏、恶心、呕吐、失眠多梦及心慌等症状。
2.        脑挫裂伤：
•        脑挫伤：指脑组织损伤较轻，软脑膜保持完整，可无蛛网膜下腔出血。
•        脑裂伤：指脑损伤较重，软脑膜、血管、脑组织同时破裂，伴有蛛网膜下腔出血。
临床表现及诊断：
1).        意识障碍时间长于半小时。
2).        有局部症状及体征：肢体瘫痪、失语、癫痫
3).        颅内压增高，甚至脑疝
4).        CT、MRI检查可确诊，损伤部位、程度、病情变化
3.        弥漫性轴索损伤：机制：惯性力脑牵拉、扭曲、剪力脑白质广泛性轴索损伤。
临床表现及诊断：
1).        原发昏迷时间较长
2).        常有再次昏迷
3).        CT、MRI检查：脑白质广泛性、多发性点状、小片状出血灶。
4.        原发性脑干损伤：
临床表现及诊断：
1).        受伤当时即出现较深度昏迷，持续时间长
2).        生命体征不稳定
3).        瞳孔多变
4).        颅神经损伤：第3、6、7、9、11、12对损伤较常见
5).        去大脑强直（较早出现）
6).        CT、MRI检查：脑干损伤
5.        下丘脑损伤：
临床表现及诊断：
1).        早期意识或睡眠障碍
2).        高热或体温不升
3).        尿崩、水电解质紊乱
4).        消化道出血或穿孔
5).        急性肺水肿
五．        颅内血肿
颅内血肿是颅脑外伤的严重并发症，其发生率高达40%-50%。

1.        颅内血肿的分类：
1).        时间分类：
a.        急性颅内血肿：三天内发生的血肿
b.        亚急性颅内血肿：三天至三周内发生的颅内血肿
c.        慢性颅内血肿：三周以后发生的颅内血肿
2).        按颅内解剖层次分类：
a.        硬膜外血肿：指血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。
b.        硬膜下血肿：指血肿位于硬脑膜与软脑膜之间。
c.        脑内血肿：指血肿位于脑实质内或脑室内。
2.        硬膜外血肿：
1).        出血来源
a.        脑膜中动脉及其分支
b.        静脉窦
c.        颅骨板障
2).        发生机制：颅骨骨折或变形伤及上述血管
3).        临床表现及诊断：
a.        外伤史：头皮血肿、头皮裂伤、颅骨骨折
b.        意识障碍：中间清醒期、中间好转期、伤时无昏迷，后出现昏迷
c.        瞳孔变化：当伴有颞叶钩回疝时
d.        锥体索征：一侧肢体力减退、腹壁反射肌腱反射活跃或减弱
e.        生命征不稳
f.        脑膜**征阴性
g.        CT、MRI检查：颅骨骨折、梭状血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间
3.        急性硬膜下血肿：
1).        出血来源：
a.        皮层动静脉
b.        桥静脉
c.        脑内血肿破入蛛网膜下腔
d.        静脉窦
2).        发生机制：颅脑外伤时，由于直接损伤或惯性损伤机制导致上述血管破裂出血。
3).        临床表现及诊断：
a.        外伤史
b.        原发昏迷，无明显中间清醒期
c.        瞳孔变化
d.        锥体束征
e.        生命体征变化
f.        脑膜**征阳性
g.        CT、MRI检查显示半月形血肿影
4.        慢性硬膜下血肿：发生机制不清楚。
临床表现及诊断：
a.        好发于中老年，尤以大于50岁者多见
b.        外伤史常不明确，或仅有轻微头伤
c.        慢性颅内压增高：头痛、呕吐、视**水肿
d.        血肿压迫引起的局灶性体征：偏瘫、失语、癫痫
e.        脑供血不全：智力障碍、记忆力减退、精神失常
f.        CT、MRI、脑血管造影（CAG）检查可明确诊断
5.        脑内血肿：
1).        出血来源：脑内动、静脉
2).        发生机制：
a.        骨折片、***、投射物等直接刺伤脑内血管
b.        惯性力造成脑内剪力、牵拉、压迫损伤脑血管
3).        临床表现及诊断：
a.        外伤史、意识障碍、生命征、局部体征与硬膜下血肿相似
b.        CT、MRI检查明确诊断
6.        脑室内出血与血肿：
1).        出血来源及机制：
a.        临近脑室的脑内血肿破入脑室
b.        室管膜下静脉破裂出血
2).        临床表现及诊断：
a.        脑积血脑室填塞急性颅内压增高
b.        高热脑室受**
c.        脑膜**征阳性
d.        CT、MRI检查确诊
7.        迟发性外伤性颅内血肿
1).        概念：首次CT检查无血肿，复查CT发现颅内血肿。
2).        机制：
a.        外伤时受伤血管未完全破裂
b.        外伤早期，破裂的脑血管痉挛无出血（或仅有点片状出血），后因缺氧、C2O蓄积血管扩张出血
     据统计迟发性颅内血肿常出现于头伤后24小时内，以伤后6小时发生率最高。
3).        临床表现及诊断：
a.        伤后病人情况稳定一定时间后又出现恶化：如进行性意识障碍、进行性颅内压最高、进行性脑受压加重等，应及时复查CT。
b.        CT、MRI检查发现血肿
六．        脑损伤的处理：
(一).        保守治疗
1.        病情观察：
1).        意识：意识变化是脑损伤程度最准确的指标。病人意识的动态观察是了解伤员病情变化的重要方法。目前，国内外常用的方法是Glasgow 记分法（Glasgow coma scale，GCS）。15分为意识清楚；8分以下为昏迷。根据GCS分值可把颅脑外伤分为：
a.        轻度损伤：GCS大于13分
b.        中度损伤：GCS 9-12分
c.        重度损伤：GCS 小于8分，其中，GCS小于5分称为特重型颅脑外伤。
2).        瞳孔：意识障碍加重，伴有瞳孔散大、光反射减弱或消失是脑疝发生的重要指标。
3).        生命征改变：
4).        神经系统定位体征：
5).        CT、MRI检查：
6).        颅内压监护；
2.        昏迷病人的处理：
1).        维持呼吸道通畅
2).        头位与**：
a.        头位升高15度有利于静脉回流
b.        间歇性翻身防褥疮
3).        营养支持：
4).        尿潴留：
5).        促苏醒：
3.        脑水肿的处理：
1).        脱水
2).        激素
3).        过度换气
4.        近期并发症的处理：
1).        高热：
a.        原因：脑干或视丘下部受损感染：肺部感染
b.        处理：降温、抗感染
2).        躁动：
3).        蛛网膜下腔出血
4).        外伤性癫痫
5).        消化道出血：
6).        急性神经源性肺水肿：
5.        远期并发症的处理：
1).        癫痫
2).        脑积水
3).        脑积液漏
4).        颅骨缺损
(二).        手术治疗：
1.        颅内血肿的非手术指针：
1).        无意识障碍或颅内压增高
2).        有意识障碍或颅内压增高，经治疗后好转
3).        无局灶性脑损害体征
4).        CT检查，幕上血肿小于40ml，幕下血肿小于10ml
5).        颅内压监护：颅内压小于2.6kPa
2.        颅内血肿的手术指针：
1).        意识障碍程度逐渐加深
2).        颅内压监护：颅内压大于2.7kPa（270mmH2O），并呈进行性升高
3).        有局灶性脑损害的体征
4).        CT提示幕上血肿大于40ml，幕下血肿大于10ml
5).        中线结构移位大于1cm，脑室及脑池明显受压
6).        保守治疗病情恶化（意识障碍加深是病情恶化的最重要指标）
3.        重度脑挫列伤合并水肿的手术指针：
1).        意识进行性加重已有一侧瞳孔散大
2).        CT发现脑中线结构明显移位，脑室、脑池受压
3).        脱水等治疗无效，病情恶化
4.        手术治疗方法：
1).        开颅血肿清除术：可直接清除颅内血肿及坏死脑组织，彻底止血。
2).        去骨瓣减压术：
a.        脑组织损伤重
b.        脑水肿明显或脑疝晚期
3).        钻孔探查：
a.        无条件做CT检查时
b.        病情危急不能做CT检查时
c.        就诊时脑疝已明显
4).        脑室引流：脑室内出血或血肿并脑室扩大
5).        钻孔引流：慢性硬膜下血肿
七．        开放性颅脑外伤
1.        概念：指颅脑外伤时，头皮、颅骨及硬脑膜同时破裂，使外界与脑伤灶直接相同。
2.        非火器性开放伤：
伤情特点及诊断：
1).        伤口深，出血较多
2).        伤灶内常有异物存留
3).        脑组织溢于伤口外
4).        X线、CT、MRI检查发现颅内积气、开放骨折
3.        火器性开放伤：
分类及诊断：
1).        切线伤：呈现沟槽状伤道
2).        盲管伤：头部只有一个入口，无出口，颅内常有投射物存留。
3).        对穿伤（穿透伤）：头部有入口和出口。
4).        反跳伤：指投射物入颅后受阻转向。如投射物入颅并存留于颅内，称为颅内反跳伤。如投射物转向后出颅，称为颅外反跳伤。
4.        开放性脑损伤救治原则：
1).        积极对症处理：抗休克、抗感染、维持呼吸道通畅
2).        彻底清创，变开放伤为闭合伤。在应用抗菌素的前提下，一期缝合的时间可延长至伤后72小时。

小结：
1．        原发性脑损伤的分类
2．        颅内血肿的鉴别
3．        举例说明在没有CT、MRI条件下重型复合性脑损伤开颅探查的方法