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β受体阻滞剂不宜作为老年高血压患者的一线用药
河北省人民医院 作者：郭艺芳
加拿大“高血压教育计划”（CHEP）新近更新并颁布了2009年高血压诊疗指南，该指南明确指出若无合并症，不推荐β-受体阻滞剂用于60岁以上高血压患者的首选治疗。这一观点在一定程度上体现了近年来关于β-受体阻滞剂在降压治疗中地位之争的结果。可以推测，这将对正在修订、将于年内推出的美国高血压指南（JNC8）产生一定影响。
在过去数十年间，β-受体阻滞剂曾长期作为一类重要降压药物而在临床上广泛应用。在国内外多数高血压指南性文件中，均推荐将之用于一线降压治疗。然而，近年来日渐增多的证据显示，虽然与其他药物（利尿剂、长效钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂）相比，β-受体阻滞剂降低肱动脉的作用相似，但其靶器官保护效果却较弱。在此背景下，β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位受到质疑。2006年英国NICE/BHS更新的指南中，明确指出此类药物不宜用于一线降压治疗，这一做法曾一度引起很大争议。在本次加拿大更新的CHEP高血压指南中，对于β-受体阻滞剂的地位做了更为谨慎的处理，仅将其从老年人一线降压药物中剔除，但对于并存心绞痛与心力衰竭的高血压患者仍可首选。由于约三分**的老年人患有高血压（特别是单纯收缩期高血压），这一策略上的调整必将对临床实践产生很大影响。
较早对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位的质疑主要来自于Lindholm等先后于2004年与2005年所发表的两项荟萃分析（Lancet, 2004; 364:1684-1689；Lancet, 2005; 366:1545-1553）。随后Bradley等所报道的荟萃分析也得到了相似的结论（J Hypertens 2006; 24:2131）。而ASCOT-CAFE研究结果则从作用机制方面对前述研究结果做出了初步解释（Circulation, 2006; 113:1213-1225）。2007年Wiysonge等所完成的荟萃分析（Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD002003）再次显示，与安慰剂或未经治疗的患者组相比较，β-受体阻滞剂预防卒中的作用较差，在减少冠心病事件方面更无作用。与钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂以及肾素血管紧张素系统抑制剂相比，接受β-阻滞剂治疗的高血压患者预后似乎较差。
由Kahn等人所报道的荟萃分析（CMAJ 2006;174:1737–1742）更值得关注。这项荟萃分析纳入了21项随机化降压治疗试验，旨在评估将β-受体阻滞剂用于一线降压治疗对高血压患者心血管终点事件的影响（死亡、非致死性心肌梗死与非致死性卒中）。该研究对60岁以上和60岁以下的患者分别进行了分析。结果显示，与其他降压药物相比，β-受体阻滞剂对于中青年患者终点事件发生率的影响相似；但在老年患者中，β-受体阻滞剂治疗组复合终点事件（RR=1.06 ；95% CI, 1.01–1.1）以及卒中（RR=1.18； 95% CI, 1.07–1.3）的发生率均增高。由于这项荟萃分析纳入了更多的临床试验以及更多的患者数量，因此其结论具有更高的参考价值。
在Bangalore等于2008年发表的荟萃分析中（J Am Coll Cardiol, 2008;52: 1062-1072），共纳入12项随机化对照临床试验，受试者共计112177例。结果显示，在60岁以下患者组，与其他药物相比，β-受体阻滞剂治疗组卒中发生率降低22%；但在老年患者（≥60岁）中卒中发生率却增加19%。根据这一研究结果，研究者认为由于在老年高血压患者中β-受体阻滞剂治疗并不能更为有效的降低心力衰竭、全因死亡率、心血管死亡率与心肌梗死发生率，而其卒中发生率却有所增加，因此若无其他强适应证（如陈旧性心肌梗死），不宜首选β-受体阻滞剂降压治疗。
越来越多的证据表明，与长效钙通道阻滞剂、肾素血管紧张素系统抑制剂以及噻嗪类利尿剂相比，虽然β-受体阻滞剂的降压幅度相似，但在改善患者预后、特别是减少卒中发生方面疗效并不理想，甚至会对患者产生某些不良影响。在降压药物的选择方面，我们必须客观的面对日渐增多的对于β-受体阻滞剂不利的研究结果。由于目前具有更多的降压药物可供选用，因此若无心肌梗死与心力衰竭等使用β-受体阻滞剂的强适应证，应优先考虑其他降压药物。特别是在无合并症的老年高血压患者中，β-受体阻滞剂可能不宜继续作为一线降压药物。 |
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发表于 2009-2-16 22:21
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