对预激综合征房室旁路的最新认识及射频消融治疗

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对预激综合征房室旁路的最新认识及射频消融治疗
中国医科大学盛京医院（附属第二医院） 作者：孙英贤
编者按：本文详细的介绍了对预激综合征房室旁道的认识，从开始的把Kent发现的经心房和心室之间的连接称为旁路，到目前认为典型的房室旁路即心内膜旁路，它的解剖是像Becker在1985年报道的那样走行于房室瓣叶的根部的纤细心肌组织。通过新的认识完善了、对预激综合征房室旁道的诊断及射频消融治疗。      
对预激综合征房室旁道的认识可追溯到约一百多年前，Kent在对动物的解剖研究中发现，在心脏房室瓣环的心房侧有类似房室结样组织，这些组织有的与心室相连，其后Kent在对人的解剖研究中，又有同样的发现。当时Kent推断房室之间通过这些类似房室结样组织有多处相连，并有电传导功能。随着人类对心脏解剖及心电活动认识的深入，人们发现在正常人群中心房与心室之间的电传导只有一个通路，即房室结、希氏束及其分支的传导系统，其他部分的房室瓣环是绝缘的，没有电传导功能。这样人们把Kent发现的经心房和心室之间的连接称为旁路。上世纪三十年代，Wolff、Parkinson、White在对心电图研究中发现一种宽QRS伴有预激波并伴有心动过速患者的心电图表现，他们推断这种心电图表现及心动过速是由Kent发现的旁路引起的，就是我们今天所说的WPW综合征。四十年代人们在有这种心电图表现伴心动过速的死亡病人解剖中证实了旁路的存在，这种旁路与Kent解剖中发现的类结节样组织有所不同，它是连接心房与心室的一种非常纤细的肌组织，具有电传导功能。直到上世纪七十年代，才有更多的预激综合征死亡患者的解剖学道，并发现房室旁道的共同规律。临床上所见预激综合征就是这种纤细的肌组织所引起,它走形于房室环根部，两端与心房、心室相连，非常靠近心内膜[1]。      
在射频消融治疗的时代之前，人们认为对预激综合征WPW的认识已经很完善，甚至对一些解剖发现也不引起重视。80年代有研究在预激综合征伴房颤的患者死亡患者解剖中发现有的旁道是由憩室引起的，当时人们认为这只是预激综合征中一些特殊的病人。90年代随着射频消融技术的发展，人们发现在旁道患者中尤其是在后间隔旁道及左室后旁道中，一部分病人在心内膜消融极难成功，而在位于心外膜的冠状静脉窦中可成功消融旁路，人们称这些旁道为心外膜旁道。当时人们认为心外膜旁道是与心内膜旁道一样的旁道，只是旁道在瓣环上的位置不同而已。直到本世纪初我们的研究发表后，对心外膜旁路才有一个系统的认识。心外膜旁道与普通旁道不同，是冠状静脉窦参与的旁道。冠状静脉窦的近端与心房有广泛的连接，心中静脉（MCV），心后静脉（PV）及憩室上面有心肌覆盖，电生理证实这些肌组织与其它心房肌组织有电传导功能，如果这些部位的肌束或者憩室上的肌束与心室肌相连，就形成心外膜旁道[2]。此类旁道位于心外膜而远离心内膜,
在心内膜标测无旁道电位，A、V波不融合，反复放电不能阻断旁道。它是导致后间隔区旁道消融失败的主要原因[3-6]　  心内膜及外膜旁道的解剖
　　心内膜旁路的解剖特点并不是像Kent当年研究所发现的那样。典型的房室旁路即心内膜旁路，它的解剖是像Becker在1985年报道的那样走行于房室瓣叶的根部的纤细心肌组织。在人类胚胎心脏形成的早期，心房与心室是连接成一体的肌性组织，在胚胎心脏发育中位于心内膜的房室垫向心内生长，形成房室瓣瓣叶，同时向外生长形成瓣叶的根部。位于心外膜的房室沟中的脂肪组织向内生长，与瓣叶根部相融合，形成房室瓣环。两者融合后，瓣环应是绝缘的，无电传导功能。如果两者融合不好，有一束或几束肌组织残留，这些残留的肌组织与心房和心室都有连接，并有电传导功能，这些残留的肌组织就是心内膜旁路。这可能就是心内膜旁路形成的机制。
　　心外膜旁道是与普通旁道完全不同的另一种旁道。表面上看他们的区别为一个位于心内膜，另一个位于心外膜。它们的实质区别有以下二个方面：第一是旁道的解剖和电生理特点不同。普通旁道位于房室瓣环根部，是一束纤细的肌组织，异常电传导通过此肌组织连接心房与心室。而心外膜旁道广义上讲包括了冠状静脉窦，冠状静脉窦分支（或者憩室）和与静脉相连的异常肌束（图1），其电传导经过较长的通路。心外膜旁道与心房端有广泛的连接，从冠状静脉窦到左心房都有连接，换言之心房与冠状静脉窦的连接就是旁道与心房的连接端。旁道通过窦状静脉窦口上的异常传导束或者憩室上的异常肌束与心室连接，构成旁路的心室端。它们之间的另一个区别是胚胎起源的不同。普通旁路与瓣环的形成有关，心外膜旁路则与冠状静脉窦的形成相关。在人类胚胎心脏发育的早期，心房与静脉之间是静脉窦。在相对低等动物中静脉窦一直存在，其上面也有肌组织并有收缩功能。人的静脉窦在发育过程中，右角逐渐溶入右心房，进而形成上、下腔静脉之间的右心房平滑部分，而左角与左心房相连接形成冠状静脉窦，在这一发育过程中，静脉窦左角可能发育不良而形成憩室或者其分支表面上的肌组织可能在发育中与心室相连，并有电传导功能，就形成了我们今天见到的心外膜旁道。
　　我们的研究发现[2]，在心外膜旁道中约70%的冠状静脉窦解剖是正常的，这些病人的异常连接是经过心中静脉或者心后静脉与心室相连，其中绝大多数是经心中静脉与心室相连。约20%的病人伴有憩室，憩室表面有肌组织，有收缩功能。这些病人的异常传导束就是憩室上的肌组织，它与心室相连。另外有约10%的病人有心中静脉、心小静脉的异常扩张，其表面的肌束与心室相连接而形成旁道。我们的研究提示，在201例未进行过消融治疗的病人中只有4%发现有憩室，而在发现憩室的36例病人中至少32例已经接受过至少一次消融治疗，其中34例的心外膜旁道与憩室相关。憩室在大小和形状上有很大的不同，可以从5-50mm。有的憩室伴有多个分叶，大多数有明显的颈部。这种静脉畸形可以分布在从靠近冠状静脉窦开口部至心大静脉处，但是多数位于冠状静脉窦开口部近端1.5cm以内。25%的憩室起源于MCV，在这些病例中绝大多数通过心中静脉上的肌束连接憩室，憩室再与心室相连，一少部分通过心后静脉及冠状静脉窦上的肌组织与心室相连(图2)。图１由冠状静脉窦肌袖形成的心外膜旁道传导示意图（引自Yingxian Sun,et al. Circulation. 2002;106:1362-1367.）
    诊断
　　所有旁路有预激出现时，心电图表现为PR间期缩短，delta波出现，QRS波群增宽及继发性ST、T改变。心内膜旁路在心电图不同的导联，其delta波可随旁路部位的不同出现各种各样的改变，并且心电图特点可用来判定心内膜旁路的部位。而心外膜旁路，其心电图可有一些表现，提示旁路可能位于心外膜。
　　后间隔区心外膜旁道有一些心电图表现。Arruda等根据I,aVL，II，III，aVF导联的预激波极性将后间隔旁道分为右后间隔旁道、左后间隔旁道和位于冠状静脉窦及心中静脉的旁道。右后间隔旁道的aVF导联85%以上预激波呈正向，左后间隔旁道aVF导联预激波可呈负向、等电位线或正向，位于冠状静脉窦或心中静脉内的旁道，既心外膜旁路，表现为II导联预激波和QRS波负向[7]。我们后来对心外膜旁路心电图进行了研究，这些心电图包括了Arruda当时报道的病例，我们发现，II导联预激波呈负向对心外膜旁道的预测价值并不很高，但它仍可做为一个预测指标，术前提示这部分病人可能有心外膜旁道。
　　根据心内电生理诊断心外膜旁道的主要依据是在心外膜记录到比心内膜更早的前传心室激动，在冠状静脉窦肌束处记录到最早的逆传激动，另外在心内膜标测无旁道电位，而在冠状静脉窦内记录到代表冠状静脉窦肌束激动的高振幅的旁道电位是心外膜旁道的重要指标。
　　当满足以下条件时可以诊断为经心外膜旁道前向传导[2]:在距离三尖瓣环和二尖瓣环偏心尖侧≥1cm处记录的最早心内膜心室激动落后于远场心室电位≥15ms；在心中静脉、心后静脉和冠状静脉窦憩室处记录到的心室激动提前于心内膜心室激动；在心中静脉、心后静脉或者冠状静脉窦憩室颈部可以记录到领先于远场心室电位之前的前传旁道电位；以及用心室期外**可以使冠状静脉窦肌束电位与局部心房和心室激动分离（图3）。
　　当满足以下条件时可以诊断为经心外膜旁道逆向传导[2]：在心中静脉、心后静脉或者冠状静脉窦憩室颈部记录到最早的推测由冠状静脉窦肌束（冠状静脉窦肌性延伸）产生的高频电位（相当于逆传的旁道电位）；在冠状静脉开口部，冠状静脉窦肌束电位领先于冠状静脉窦肌袖电位；冠状静脉窦肌束电位向左侧传导，相比右心房首先激动左心房；利用心房期外**可以使冠状静脉窦肌束电位与局部心房和心室激动分离。
　  图3：显示在2cm长的心中静脉内记录到冠状静脉窦肌束的前向传导电位。
RAA:右心房，HB：希氏束，RV：右心室，CS：窦状静脉窦，MCV：心中静脉，CSE：窦状静脉窦肌束电位。（引自Yingxian Sun,et al. Circulation. 2002;106:1362-1367.）　　　
      标测　
      心内膜旁路的标测是我们大家都很熟悉的内容，这里不再细谈。以下主要涉及心外膜旁路的标测。      
常规送入标测导管至右心耳，希氏束，冠状静脉窦和右心室。分别在右心耳，冠状静脉窦后侧部，右心室间隔前基底部（旁希氏束起搏）和后基底部（靠近旁道部位）进行程控**，证实存在后间隔区旁道。在三尖瓣环、冠状静脉窦及静脉分支和二尖瓣环区标测旁道的前传和逆传。在标测经旁道前传时在右心耳行心房起搏有助于使冠状静脉窦电图上的心房电位和冠状静脉窦肌袖电位和心室电位分离。标测经旁道逆传时在左心室基底后侧部起搏有助于使冠状静脉窦电图上的心室和心房电位分离。      
根据体表心电图和腔内电生理特点提示可能为心外膜旁道时，仍应常规进行心内膜标测。在心内膜侧标测间隔确定旁道不在心内膜时，就应该考虑冠状静脉窦参与的心外膜旁道的可能。有研究提示冠状静脉窦肌袖参与的心外膜旁道的特点包括：存在冠状静脉窦憩室，II导联负向预激波，aVR导联较陡的正向预激波，V6导联深S波。同时存在aVR导联较陡的正向预激波和V6导联R      
冠状静脉窦血管造影的方法可以采用逆行静脉造影法，即将一根头端带球囊，顶端有内腔的导管送入冠状静脉窦和心大静脉，向球囊内注入0.5-1.5ml空气封堵心大静脉。然后缓慢注入5-15ml造影剂至球囊远端，同时缓慢后撤导管使心中静脉、心后静脉包括心小静脉的整个静脉系统正向充盈，逐渐显影。这种方法成像清晰，但操作相对复杂。也可以采用经左冠状动脉造影注射造影剂延迟显影冠状静脉窦血管系统。我们的研究显示冠状静脉窦肌束连接在伴有后间隔旁道的病人中占21%，占在此区域既往消融失败病例的47%。这些肌性连接最多见于心中静脉（82%），其次为心后静脉（11%），二静脉同时存在（5%），二静脉之间的冠状静脉窦部位（2%）。一般在静脉分支口内5-20mm处记录到旁道电位[2]。      
通常通过右股静脉途径在冠状静脉窦和心中静脉内进行标测，有时通过右颈内静脉或者左锁骨下静脉途径能更方便导管在冠状静脉窦内标测。后间隔旁道消融靶点的标准包括：局部的AV或者VA时间小于40msec，或者局部的心室激动提前体表心电图预激波15msec以上。在心外膜旁道中，通常可以记录到类似旁道电位的冠状静脉窦肌袖电位，心外膜旁道标测中旁道电位出现的比例非常高，接近100%。有研究提示，在后间隔旁道的消融靶点中，31-33%位于冠状静脉窦近端，9-21%位于冠状静脉窦憩室处[9]。      
    消融
　　心内膜旁路，其实并不在心内膜，它位于房室瓣环瓣叶的根部。这个部位在心内膜消融时，无论消融导管位于房室瓣瓣叶上，还是瓣叶下，只要标测准确，消融时能量都可到达旁路所在的部位，消除旁路，达到旁路治疗的目的。心内膜旁路消融的靶点都选择在心内膜，标测中标测到V波或逆行A波最提前、且有旁路电位的部位。右侧旁路主要在三尖瓣环心房侧标测并确定靶点；左侧旁路可在心室侧二尖瓣下选择消融靶点，也可通过穿刺房间隔的方法，在二尖瓣环心房侧标测选择消融靶点。
　　心外膜旁道的消融与心内膜旁道不同，在心内膜消融这些部位能量很难穿透心外膜，成功率非常低。心外膜旁道的最佳消融点是在心中静脉、心后静脉或憩室中记录到旁道电位的部位，在这些部位消融放电的成功率非常高。
　　在冠状静脉窦和其近端静脉分支内消融时，必须要注意消融靶点与右冠状动脉之间的关系。我们的研究发现在没有冠状静脉窦憩室的心外膜旁道病例中，2/3的病例在冠脉造影中发现理想消融靶点到动脉的距离小于等于2mm，在部分小于等于2mm距离的病例中消融放电约2/3的患者出现冠状动脉狭窄，有的甚至出现急性心肌梗死，可能需行冠状动脉介入治疗。因此当血管造影显示消融靶点与右冠状动脉之间距离大于2mm时，可以采用盐水灌注消融，能量控制在12-15W。而当二者之间距离小于2mm时，为了避免冠状动脉狭窄的出现，我们常将导管在心中静脉中进深一点或退浅一点，来减少消融中可能出现的危险，但最好将导管远端电极移动到距动脉大于5mm的部位。需要注意的是，消融导管与右冠状动脉之间的距离随着心动周期的变化在不断变化，我们所强调的距离是心动周期中最近的距离。消融术后应复查左冠状动脉造影延迟显影冠状静脉窦及常规超声心动图检查，以便及时发现并发症。有条件时采用冷冻能量消融是一个比较安全的选择，但复发率高。
　　在冠状静脉窦内较深处及静脉分支和憩室内放电时，还要注意，由于冠状静脉壁及其周围心房壁较薄，消融有引起血管破裂的可能。同时由于静脉堵塞和冷却效应下降，会使常规射频能量消融时电极温度过高，有效输出能量下降，损伤面积减小，焦痂形成，导管贴附到静脉壁上。因此在冠状静脉窦内标测到较大的旁道电位是低能量有效消融的关键。放电能量宜小不宜大，胸痛明显必须停止放电，减少能量或者改为时间累积法放电消融。大头电极撤出前电极头应先在局部轻轻转动，保证脱离接触后再后撤。使用盐水灌注消融系统可以获得更大的输出能量，并可以降低焦痂形成的风险。同样，采用冷冻消融方法也可以减少对血管的损伤。有时冠状静脉窦内标测阻抗过高，这时无法放电，需要调整导管位置，冷冻消融可解决这一问题。
　　理论上讲，在从心房到冠状静脉窦到心中静脉，到心中静脉与心室的异常肌束到其与心室的连接部的任何部位阻断其传导都可使旁道的消融成功。因此当无法在冠状静脉窦及分支静脉内进行消融时，另一种方法可以选择消融心外膜旁道的插入端，如心房与冠状静脉窦的连接端。虽然这种消融方法可以避免损伤冠状动脉，但是这种消融是非常困难的。由于冠状静脉窦与心房之间有广泛的连接，有时消融心房某个插入端只能改变逆行激动顺序而不能终止心动过速，因此需要进行逐点消融，直到分离冠状静脉窦与左房及右房的所有连接点。而心外膜旁道的心室插入端通常只有一处，因此消融心室侧可能会更加有效。
　　还有一种消融方法是在心内膜消融使其能量穿透到心外膜。它的消融方法是在心内膜距心外膜旁道走行接近的地方标测旁道电位，在心内膜上可能标测到远场的旁道电位，它与心外膜标测到的局部旁道电位出现一致。在该部位消融，可能成功，但成功率不高，而且复发率高。
　　总的来说，目前对心内膜的认识早已清楚，对心外膜旁路的认识也已清楚，它是由冠状静脉窦参与的旁路。消融的最佳位置是在冠状静脉窦分支静脉和憩室内，在该部位可记录到旁路电位，并且消融的成功率很高，但由于该部位与冠状动脉非常靠近，消融的主要风险是损伤冠状动脉，尤其是右冠状动脉的左室后分支。在经验不足者还应注意可能出现静脉穿孔等风险[9]。

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