神经肌肉促进技术

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神经肌肉促进技术

神经肌肉促进技术又称神经生理治疗技术
（neurophyisological therapy）
20世纪40年{MOD}始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术（又称为PNF技术）
定义：以神经解剖学、生理学和神经发育学为理论基础，采取各种康复治疗手段和方法**感觉、运动神经，通过调整神经通路的兴奋性，促进促进中枢性瘫痪患者的神经肌肉功能的恢复，即促进软弱的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉，获得可以控制的、协调的随意肌肉活动，达到神经运动功能重组。主要用于中枢神经系统损伤。包括二大技术：促进易化技术、促进抑制技术
感觉-运动通路
调节            获得




神经生理学基础复习
兴奋的总和 现象（时间、空间）
兴奋的扩散
抑制的传导：突触前、后（超极化）抑制
交互抑制
脊髓-脑干-大脑反射活动及相互调控
感觉的特异性和非特异性投射系统
大脑皮质感觉和运动区特点
运动控制理论
锥体束和锥体外系的功能
神经发育学基础复习
神经解剖学发育
脊髓-脑干-小脑-大脑皮层
神经反射的发育与完善
原始反射-翻正反射-姿势反射-平衡反射
感觉系统的发育与完善
言语功能的发育与完善
认知功能的发育
智力发育
精神与心理发育
神经发育学基础复习运动系统的发育规律：
头尾方向发育的规律：头-腰
近位到远位的发育规律：肩-手
联合运动到分离运动的规律：近端-远端分离
由原始反射向随意运动发育的规律：持握反射-主动抓握
由粗大运动向精细运动发育的规律 ：全手抓握-对指
躯干控制-近端关节控制-远端关节控制
简单动作-复杂动作
对称动作-不对称 –反转
神经肌肉促进技术的治疗机理
实现神经肌肉功能重塑（重新组合）
神经解剖学重建
**和调动潜在神经细胞的功能发育，实现功能替代
神经生理功能重组
神经解剖学重建
对侧/双侧支配
同侧支配
单侧大脑受损后，依靠受损对侧的大脑未交叉的皮层脊髓束保留对受损大脑对侧肢体的部分感觉和运动的控制
上肢近端的运动则受同侧大脑支配（1973年Brinkman）
神经解剖学重建
发芽理论举例：
内嗅皮层去除部分传入神经，余下传入神经终端发芽，取代80%失去的突触。
动物实验：细胞占皮层容积3%，树突、轴突、胶质占97%。部分脑细胞死亡，存活细胞的丰富轴突，可以代偿损失，丧失的轴突可由大量完好轴突侧枝发芽取代。
Engert & Banhoeffer(1999)年报告在诱发LTP同时，发现海马CAI锥体细胞树突处长出了新棘突
电**CAI锥体细胞后30分钟时，EPSP增大（兴奋性突触后电位）60分后可肉眼见到出现了新的棘突
神经解剖学重建
神经再生包括芽变、新生, 只有具备以下4 个条件才具备功能联系
回到原来失去神经支配的区域
建立新的联系即芽变和其他神经元之间发生连接
功能恢复与上述生物学恢复相一致
再次切断组织后再次出现相关的功能障碍
神经功能替代
猴子运动皮层部分切除，拇指功能重心恢复, 损伤周围完好神经元功能重组
美国Wisconsin大学康复医学教授之父，66岁梗塞，每日3h 康复，生活自理（洗碗、打字、步行、爬山），恢复全日工作3年，72岁死于心梗，尸检锥体束3%保留完好。健侧代偿，双重支配
神经功能替代
周围完整存活神经细胞功能替代
应用皮层内微**技术可精确地发现疾病后所发生的大脑皮层区功能的可塑性，即使精细活动如手指的运动都可有所恢复（1996 年Nudo）
神经功能替代
大脑两半球间的联系(大脑半球代偿)
功能支配区转移，即由受损区向未受损的对侧大脑转移
不同系统代偿
神经功能替代
3岁癫痫，19岁右半球切除，症状消失，感觉良好，精神恢复，大学***，管理工作。
盲人视觉丧失，用触觉-视觉-听觉系统取代，将视觉信号转换成相应的触觉**，反复**其皮肤，使皮肤感受、分析不同类型的视觉信号（逼近、移开、深度等），象蝙蝠看不见，但有很灵敏的触觉。
神经生理功能重组潜伏通路及突触的启用狗的头—眼协调例子：先见食，再转头进食，迷路破坏后丧失，数周后恢复.头眼协调由迷路和颈本体感受器控制，一般由一种感受器控制（迷路），迷路失效后，原先不动用的颈本体感受通路启用，恢复头眼协调功能。
神经生理功能重组
离子通道改变
多发性硬化症脱髓鞘病变反复病情加重和自发缓解，功能改善。 脱髓鞘后，跳跃式的传导变为在轴突上的连续性传导，沿轴突膜上出现结构重组，在原先没有N+通道之处出现N+通道。研究发现phi node结,即新形成的N+通道群集。神经生理功能重组
机能连接不良(休克)的解除
基因表达(热休克蛋白)增强表现在对受损脑组织的保护
内源性神经菅养因子.神经节甘脂(施捷因).自由基清除剂.一氧化氮(NO)等作用增强
促进技术在神经功能重塑中的作用
多途径感觉输入，提高中枢醒觉水平，兴奋性增加，利于唤醒休眠神经元和功能代偿；
反复、多次正确活动模式训练，减少偏差，利于 突触和潜伏通路动用、发芽;
重新、反复学习，能获得新的功能代偿(触觉代替视觉);
外周**和感觉反馈在促进CNS功能和帮助个体适应环境和生存中起积极作用;
特点
强调手法治疗
强调患者主动配合
一对一治疗
以人体本身存在的反射和反应为基础
以人体发育规律为基础
内容
皮肤感觉促进技术（ Rood ）
中枢性促进技术（Brunnstrom ）
神经发育促进技术（ Bobath ）
本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ）
运动再学习







皮肤感觉促进技术
（美国Margaret Rood（PT &  OT  ）
利用温、痛、触觉、视、听、嗅等多种感觉**，调整感觉通路上的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到神经运动功能的重组。










Rood技术
皮肤**  包括促进和抑制两类方法
本体感觉**
运动控制顺序
Rood技术基本理论
利用多种感觉**运动的产生，正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件
有控制的感觉输入可以反射性地诱发肌肉活动，这是获得运动控制的最早发展阶段。
循序渐进地由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。
利用患者对动作有目的反应，诱导出反复的感觉运动反应，对动作的掌握是必需的，所用的各种活动不仅是有目的反应，也是可重复的。例如，当大脑发出指令“捡起这本书”，所有与完成这一动作有关的皮质下中枢都按照一定程序协调不同的肌群。
Rood技术—皮肤感觉易化技术：
触觉**—快速擦刷、扣击、敲打、挤压
以80～100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待兴奋的肌肉皮肤表面的毛发3～5 s，同时要求患者用力收缩。如果30 s后仍无反应，则重复**2～3次。
轻微触摸  用手指轻微触摸或轻扣患者皮肤，促进肌肉收缩。
痛觉**—**、捏挤、拍打产生疼痛感Rood技术—皮肤感觉易化技术：
温度**—强冷、热**
应用冰块擦刷或轻触皮肤３~5 s，可促进肌收缩。而在皮肤持续给予冷**则起抑制肌肉收缩的作用。
特殊感觉**—快节奏、高频率、高强度声音、光线等，特殊气味
Rood技术 —皮肤感觉抑制技术：
轻扣击、拍打、缓慢挤压
局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力。
轻擦刷、触摸适宜的温度、强冷
在皮肤持续给予冷**则起抑制肌肉收缩的作用。
慢节律、低频率、低强度的特殊感觉**Rood技术-本体感觉**
（1）兴奋手法  ① 快速牵伸肌肉；② 轻叩肌肉的肌腱或肌腹；③ 快速挤压肌腹；④ 在关节活动范围的末端施加牵伸；⑤ 牵伸手或足内肌；⑥ 抗阻收缩；⑦ 挤压关节。⑧ 骨突处加压。
（2）抑制手法  ① 轻柔挤压关节；② 持续加压肌腱附着点；③ 缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区；④ 缓慢转动**；⑤ 中等温度，但不能高于体温。⑥ 肌肉持续牵伸；⑦ 远端固定、近端运动，即患者取手膝位保持手膝不动，做躯干前、后、左、右和对角线运动，适用于手足徐动症。
利用个体发育规律促进运动的控制能力
Rood
运动控制能力的发育
先屈曲后伸展
先内收后外展
先尺侧偏斜后桡侧偏斜
最后是旋转
运动控制发育的4个阶段
关节的重复运动：由主动肌收缩与拮抗肌抑制完成
新生儿四肢的活动
远端固定，近端活动
婴儿在学会爬行之前，先手脚触地，躯干作前后摆动
关节周围肌群共同收缩：固定近端关节，发展远端关节技能
技巧动作：近端固定，远端活动
行走、爬行、手的使用等
利用个体发育的8个运动模式
仰卧屈曲模式
仰卧位躯体屈曲，双侧对称，交叉支配
转体或滚动模式
同侧上、下肢屈曲，转动或滚动身体
俯卧伸展模式
俯卧位颈、躯干、肩、髋、膝伸展
身体中心位于胸10水平
这种姿势最稳定，但在伸肌张力高的病人应避免应用此模式
颈肌协同收缩模式
俯卧位能抗重力抬头，促进头部控制
俯卧屈肘模式
俯卧位，肩前屈，屈肘负重，这是伸展脊柱的模式。
手膝位支撑模式
促进发展下肢与躯干的协同收缩
站立
先双下肢站立不动，然后，单腿站立，再重心转移
行走
站立的技巧阶段
支撑、抬腿、摆动、足跟着地等

本体感受性神经肌肉促进技术
（ Proprioceptive Neuro- muscular Facilitation，PNF ）
通过**人体本体感受器，来激活和募集最大数量的运动肌纤维参与活动，促进瘫痪肌肉收缩，同时通过调整感觉神经的兴奋性以改变肌肉的张力，缓解肌痉挛。
PNF理论基础
Sherrington 的神经生理学理论基础
外周本体感觉等输入信号影响脊髓运动神经元的兴奋性。凡是引起运动神经元发放冲动的感觉**，使与该运动神经元相邻的运动神经元处于阈下兴奋状态—易化作用；使已经处于兴奋状态中的运动神经元停止释放冲动重新回到阈下兴奋状态的**—抑制作用。
大脑支配肌群的运动非单一肌肉收缩，由组合运动模式（螺旋或对角运动）组成，只有整个肌群的协同运动，增加本体感觉信息的传入，可以增强对运动神经元的**，提高其兴奋性。
PNF理论基础
PNF的解剖学基础：
螺旋或对角线运动是正常动作发育的最后阶段，所有角线模式中总有旋转的成分，旋转是肢体正常功能不可缺少（洗脸，梳头，吃饭，行走）。
对角线运动都越过中线，利于身体双侧运动的发展。
PNF技术---治疗方法：在组合性活动模式中加强对本体感觉的**：强调多关节、多轴位的螺旋对角线运动模式，采用 PNF基础促进手法，通过不同治疗技术的应用，以达到最佳本体感觉**效果，可通过被动、助力或主动活动完成 。
PNF技术的治疗原则a
充分调动人体运动发育内在潜能；
遵循运动功能发育顺序；
利用反射调整各种活动（早期和成熟期）；
人类各种功能性运动都是由屈、伸肌相互作用完成的，先由屈曲性动作逐渐发展到伸展性动作（如由坐爬发展到站立行走）；
PNF技术的治疗原则b
正常运动具有规律性的程序（如由坐到站），但各步之间可以相互交叉重叠；
在本体感觉**的同时可增加其它感觉的**（如视、听、触觉**）；
强调多次、反复的学习和练习，巩固治疗效果；
PNF技术的治疗原则c
正常的运动和姿势都是依靠肌群间的相互平衡与协调收缩完成；
运动行为的发育表现为运动和姿势总体模式的规律性程序，包含在综合性活动中，总体活动模式的发展包括：对称— 不对称— 反转— 单侧— 对侧— 斜线反转；





PNF技术的治疗原则d
完成每个功能活动都有目标性，而目标的完成常由一些方向相反的动作组成（如进食动作、坐站动作），均由组合运动群来实现目标，组合运动群即是多关节、多轴位的综合活动
把组合活动模式贯穿在日常生活训练中进行
组合性活动模式
头颈、躯干和四肢都有对角线运动模式。每对模式均由三种运动成分组成，其中屈曲或伸展为其主要成分，并与内旋或外旋和内收或外展组合起来—对角螺旋性运动。
所有对角线运动均横跨中线，均含有旋转成分。
应用对角线模式进行训练时，可按需要采用双侧对称性模式（双上肢或双下肢作相同运动）、双侧不对称性模式（双侧肢体向同一方向运动）、双侧交替模式（双侧肢体同时作相反方向的运动）和单侧模式（单个肢体运动）。
活动模式：组合运动
特征：螺旋对角线活动
作用特点：对骨、关节、韧带等组织的起止点**强烈，作用协调一致
必须通过中线的螺旋对角线活动是
日常生活中最多见的动作组成模式
体育运动中完成各种活动的常用模式
组合运动模式中关键部位的动作十分重要（肩、髋）
功能动作中，旋转作用最强
组合运动模式
强调时间顺序的ROM变化模式（2个）
按发育顺序在垫上进行的活动（38个）
步行训练（7个）
轮椅和转移（5个）
生活自理（2个）
共91个组合运动模式
运动模式的命名
第1个符号：字母
表示运动肢体为单侧或双侧
U为单侧
未书写为双侧
第2个符号：字母
表示是否为对角螺旋形运动模式
D代表对角螺旋形
第3个符号：[根据相关法规进行屏蔽]数字
1代表1型
2代表2型
第4个符号：字母
表示肢体功能活动的形式
如F代表屈曲、E代表伸展
第5、6个符号：字母
UE表示上肢LE表示下肢
日常活动中常用的组合活动模式
PNF常用的手法
利用对角线模式        屈曲(伸展拮抗模式)        伸展(屈曲拮抗模式)
上肢对角线模式举例        吃饭时手靠到嘴边        从汽车内打开门
        用手梳对侧头        从俯卧翻成仰卧
        从仰卧翻成俯卧        正手抽球
        反手扣球        　
        用手摸对侧脸        　
        用手摸同侧脸        用手摸对侧膝
        梳同侧头        手系对侧裤钮
下肢对角线模式举例        仰卧位交叉腿穿鞋        穿裤时将腿伸入裤腿中
        足内侧踢球        　
        从仰卧翻成俯卧        从俯卧翻成仰卧
        骑自行车从后上下车        行走时足跟着地



PNF技术基本促进手法
手接触
抗阻与扩散
言语和视觉提示
牵张与挤压
时间顺序
保持：维持关节在收缩终点10秒钟；促进和保持肌肉的兴奋性,为关节活动奠定基础
收缩与放松：采用等长、等张收缩（向心、离心）使肌收缩，放松痉挛肌肉
基础促进方法
手接触  
方法：治疗师手置于患者体表，通过皮肤感觉引导运动方向、对无力肌群提供帮助、为需强化肌群施加阻力
常用方式：“蚓状肌抓握” ，并在接触点上根据需要施加恰当的**引起正确的运动方向  
作用：帮助保持接触和引导方向
基础促进方法
阻力与扩散
•        概    念：为可在方向、质量和数量上引起平滑、协调收缩且产生适当扩散和促进功能的阻力，而非治疗师所提供的最大阻力
•        方    法：通过对较强肌群施加适当阻力，可使兴奋向较弱肌群扩散
•        作    用：增强肌力和耐力；改善强、弱肌群间的失衡  
•        注意事项：根据治疗目的（即是做功还是增强耐力）、患者是否存在痉挛等进行选择；操作的时间不宜过长
阻力
基础促进方法
言语和视觉提示
•        方    法：是PNF技术的特点之一，目的为促进治疗师和患者共同努力的协调性；应认真选择言语提示的时间和语调
•        作    用：根据治疗技术和目的，完成提示和配合   
•        注意事项：言语提示须清晰、简洁，且与患者的需要和理解相适应
基础促进方法
关节牵伸
•        方   法：通过牵拉关节邻近肌肉以分离关节面，产生牵张**和增强运动，与Ⅰ、Ⅱ级关节松动术相似  
•        作   用：适用于疼痛所致的关节活动受限  
•        注意事项：新近的骨折、手术后近期不可使用
基础促进方法
关节挤压
•        方   法：通过**承重关节的感受器以促进关节周围肌肉的共同收缩和稳定；可采用形成承重的姿势或在重力的基础上附加徒手外力来达到此效果
•        作   用：增强承重关节的稳定性  
•        注意事项：挤压的力量要得当，新近的骨折、手术后近期不可采用
基础促进方法
肌肉牵伸
•        概   念：为在恰当的时间引发促进性反射活动的技术
•        方   法：可在运动模式的起始位置进行，使靶肌群处于所需最长位置，也可在整个可动关节活动范围内以阻力提供张力而产生持续牵张；可在运动初始重复，或在运动过程中更改方向。  
•        作用：启动骨骼肌，提高力弱肌群的应答速度和增强肌力；对拮抗肌产生抑制。  
•        注意事项：应注意保持牵张**处于适当的幅度和力量；靶肌群在静息时也应保持张力，不要松弛；新近的骨折、手术后近期、疼痛等状况不可采用
牵伸技术
基础促进方法
运动时间顺序
•        概    念：即为任何运动中肌肉收缩的顺序；正常的运动顺序要求由远端至近端（或近端至远端）的肌群间协调收缩。
•        方    法：在适当考虑正常时间顺序的条件下，重点对运动模式中较强的部分施加最大阻力，以使兴奋向较弱部分扩散
•        作    用：增强运动的协调性         
•        注意事项：必须以正常运动时间顺序为基础
PNF常用治疗技术
•        节律性启动
•        节律性稳定
•        反复收缩
•        保持-放松
•        收缩-放松
•        保持-放松-主动活动
•        慢反转
•        慢反转-保持
•        慢反转-保持-放松


常用手法治疗技术
节律性启动
•        方   法：在选择靶原动肌及运动方向后，依次进行：数次被动运动；利用病变较轻肢体或借助滑轮重锤系统等器械予以患肢数次主动-辅助运动；患者尝试性主动运动、成功后的轻抗阻运动。
•        作   用：改善靶原动肌的定向和发起运动的能力，尤其适用于存有僵硬（帕金森病）或严重痉挛的患者
•        举例：肩关节外展上举阻力感明显（内收肌痉挛）
常用手法治疗技术
节律性稳定
•        方   法：由治疗师引发原动肌和拮抗肌等长收缩，先为两者同时收缩，后为两者交替收缩
•        作   用：改善拮抗肌肌力和拮抗肌平衡、协调；改善稳定；在此技术后增加主动ROM和被动ROM；通过反射性放松缓解疼痛；
•        注意事项：操作关键为缓慢构成阻力，在拮抗肌群间建立平滑、协调的转移
•        举例：夹板固定后活动受限者和烧伤后疼痛所致活动受限者
常用手法治疗技术
反复收缩
•        方    法：患者重复最大阻力的等张运动直至运动中较弱的部分出现疲劳征象，当该部分疲劳变得明显时，即进行该点的牵张，以促进较弱肌肉产生平滑、协调的运动。
•        作    用：增强肌力和耐力，提高协调性和改善平衡
•        注意事项：强调关节的单向活动；快速牵张可能为某些肌肉骨骼损伤疾患的禁忌；治疗师应改良施加的阻力以适应肌群的力量
•        举例：伸肘肌无力导致肘伸直不充分，不易稳定在伸直位
常用手法治疗技术
保持-放松
•        方   法：治疗师将患者肢体被动地移到ROM的受限点上，保持等长收缩2～3s，然后松弛；在缓解疼痛、达到新ROM后再重复，直至不再增加新的ROM时为止。
•        作   用：改善被动ROM，提供放松，缓解疼痛，尤适合于疼痛导致肌肉紧张、活动受限的患者
•        注意事项：注意疼痛反应，以避免因疼痛中断患者收缩的保持；肌力极弱不能主动活动时，可作被动活动
•        举例：肩周炎疼痛影响肩屈曲活动
常用手法治疗技术
收缩-放松
•        方   法：与保持-放松的方法相似，不同点为不作等长收缩而作等张收缩，且允许旋转迅速产生张力（但要求很快放松）
•        作  用：增加同侧及对侧ROM。
•        举例：关节单向活动受限者
常用手法治疗技术
保持-放松-主动活动
•        方   法：先将患者肢体置于某一活动模式的中段和将结束时的位置，要求患者保持抗阻等长收缩状态，然后命令患者放松，此时治疗师很快活动该肢体回到活动模式的起始，即较长位置，并快速牵张或反复收缩，然后命令患者恢复至原先的较短位置
•        作   用：适用于低张力患者因无力而不能向一个方向启动时；可促进肌张力的平衡
•        注意事项：命令的时间要准确
•        举例：偏瘫股四头肌、髂腰肌无力
常用手法治疗技术
慢反转
•        概   念：为原动肌等张收缩后迅速的拮抗肌等张收缩技术
•        方   法：两个肌群缓慢交替完成节律性向心性等张收缩，在反转时没有间歇（松弛）
•        作   用：用于发展原动肌的主动ROM和协调原动肌、拮抗肌之间交互收缩的顺序
•        注意事项：原动肌、拮抗肌交互收缩应缓慢而又节律，反转时无间歇
常用手法治疗技术
慢反转-保持
•        方法：在原动肌等张收缩终末增加2～3s的等长收缩（保持）然后再反转。
•        作用：增强肌力，提高关节稳定性，特别适用于发展ROM中某一特定点的肌力
•        注意事项：同慢反转
•        举例：改善偏瘫下肢负重膝关节伸直稳定性，纠正膝过伸
常用手法治疗技术
慢反转-保持-放松
•        方   法：让患者主动运动至ROM因拮抗肌紧张而受限的点上，然后依次进行拮抗肌等张收缩、抗阻等长收缩2～3s、松弛和原动肌等张收缩
•        作   用：用于加强肌力和增大ROM ，尤适合于拮抗肌限制为原发因素的ROM受限
•        注意事项：基本同慢反转
•        举例：因肱二头肌痉挛致伸肘困难
常用手法分类
增强肌力的手法：
•        反复收缩
•        慢反转
•        慢反转-保持
•        节律性稳定
•        节律性发动

牵张手法：
•        收缩-放松
•        保持-放松
•        慢反转-保持-放松

松弛性手法：
•        慢反转-保持-放松
•        收缩-放松



中枢性促进技术
（Brunnstrom ）

•        在患者尚未恢复任何主动活动之前，利用人体发育早期本属于正常的各种非随意运动皮层下反射活动去引发和诱导出瘫痪肌肉产生收缩反应，以启动运动功能的恢复进程。

联合运动与联合反应
–        联合运动(associated movement)  
•        两侧肢体类似的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人）
–        打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作?

联合运动与联合反应
–        联合反应(associated reaction)
•        在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现
•        脑损伤病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作

•        共同运动(synergy)
–        脑损伤常见的一种肢体异常活动表现
•        活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式
上肢共同运动
–        上肢屈肌共同运动
•        肩胛骨内收(回缩)、上提
•        肩关节后伸、外展、外旋
•        肘关节屈曲
•        前臂旋后
•        腕和手指屈曲
–        如同手抓同侧腋窝前的动作
上肢伸展共同运动
•        肩胛骨前伸
•        肩关节内收、内旋
•        肘关节伸
•        前臂旋前
•        腕和手常为伸腕、屈指
–        如同坐位时手伸向两膝之间的动作
下肢共同运动
–        下肢伸展共同运动
•        髋关节内收、内旋
•        膝关节伸
•        踝跖屈、内翻
–        下肢屈曲共同运动
•        髋关节屈曲、外展、外旋
•        膝关节屈曲
•        踝跖屈、内翻

•        原始反射（primitive reflex）
–        出生后就具备的运动反射(正常)
–        大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失
–        脑部受损后再次出现，成为病理性反射
原始反射类型-联合反应
–        同侧伸屈反射
•        **上肢近端伸肌能引起同侧下肢伸肌收缩
•        **上肢近端屈肌可引起同侧下肢屈曲反射
–        交叉伸屈反射
•        肢体近端伸肌受**,该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时收缩
•        **屈肌引起同侧和对侧肢体屈肌收缩
•        当屈肌协同抑制不足时，**髋或膝的屈肌不仅可以使身体同侧屈肌收缩加强，也使对侧髋、膝伸肌收缩加强
原始反射类型-姿势反射过度
•        紧张性颈反射
–        颈部关节和肌肉受到牵拉
•        种类
–        对称性紧张性颈反射(symmetrical tonic neck reflex, STNR)
•        当颈后伸（抬头）时，两上肢伸展，两下肢屈曲
•        颈前屈（低头）时，两上肢屈曲，两下肢伸展

–        非对称性紧张性颈反射(asymmetrical tonic neck reflex, ASTNR)
•        拉弓反射
原始反射类型
•        紧张性迷路反射(tonic labyrithine reflex)
–        又称前庭反射
•        头部在空间位置的变化所引起
–        仰卧位时伸肌张力增高，四肢容易伸展
–        俯卧位时屈肌张力增高，四肢容易屈曲



举   例
•        诱导上肢伸展
•        诱导大腿内旋
•        抑制屈肘肌痉挛
•        抑制伸膝肌痉挛



神经发育促进技术
（ Bobath ）
神经发育促进技术
•        按正常人体运动神经发育的规律逐渐诱导正常的反射和肢体活动出现。抑制异常的反射和运动模式的出现，以恢复人体的协调运动功能。
Bobath技术：理论基础
•        主张按照正常个体发育的顺序，利用正常的感觉反馈输入诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重组而改善运动功能
•        先掌握基本的姿势与运动模式（pattern）
•        逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作

Bobath技术的理论基础
•        重视技巧性动作的掌握
–        技巧性动作的基础
•        姿势控制
•        调正反应
•        平衡反应
•        保护性反应
–        基本技巧
•        中线对称
•        直立反应
•        躯干旋转
Bobath技术：理论基础
•        重视整体治疗
–        把病人作为一个整体
–        鼓励病人积极参与治疗，去体会和掌握运动时的感觉，而不是运动时的动作本身
–        中枢神经系统损伤后，病人感觉到的是异常的**、姿势和动作传入的异常感觉

Bobath技术基本手法
•        反射性抑制
头抬高过伸：诱发伸肌张力增加，抑制屈肌紧张
头屈曲：诱发屈肌张力增加，抑制伸肌紧张
肢体内旋：诱发肢体屈曲，抑制肢体伸展
肢体外旋：诱发肢体伸展，抑制肢体屈曲
上臂举过头：抑制屈肌张力，促进髋关节与躯干伸展
屈髋膝及髋外展：抑制躯干、头和肢体的伸肌紧张
肩带与骨盆之间的旋转：抑制高张力的屈、伸肌



偏瘫患者常用的抑制性**




Bobath技术:基本手法
2、控制关键点(key point)
–        人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响
–        通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应
–        人体关键点部位
•        中部关键点：头部、躯干、胸骨中下段
•        近端关键点：上肢的肩峰，下肢的髂前上棘
•        远端关键点：上肢的拇指，下肢的拇趾


调正反射
•        定义：指当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置、头部对躯干位置、四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应。
•        根据感受**部位和动作效应出现的部位，可将调正反射分为以下四类：
调正反射
（1）发自颈部，作用于躯干：由于头部与躯干之间的位置变化而使躯干转动。
（2）发自迷路，作用于头部：当躯干位置倾斜时，保持头部直立，面部垂直，眼睛水平位的动作。
（3）发自躯干，作用于颈部：其反应为上半身或下半身扭动时，另一半随之转动成一直线。
（4）发自眼睛，作用于头部：当躯干位置倾斜时，由于来自眼部的**，而将头部保持正确位置。





5．本体感觉**法
加压或负重
•        通过施加压力与阻力来增加姿势性张力与减少不自主运动。
•        对需要发展静力性姿势，在小范围内活动的共济失调与手足徐动症的患者特别有效，但对痉挛患者效果不佳，其原因是压力和阻力可以增加这类患者的协同收缩。

放置及保持
•        放置--是将肢体按要求放在一定的位置上；保持--是指肢体在无帮助情况下，停留在某一位置。
•        放置与保持常一起应用。如：上肢软瘫患者，取仰卧位，被动将上肢放置在前屈90度、伸肘的位置上。通过从腕部对肘及肩部反复多次挤压，让患者保持上肢前屈、伸肘这一位置。
轻推
•        有几种手法：
①压迫性轻推---即挤压关节，用来增加肌张力。
②抑制性轻推---以诱发由于拮抗肌痉挛产生交互抑制的无力肌肉收缩。
③交替性轻推---用方向相反的手法轻推患者，如从前向后与从后向前，从左向右与由右向左，以引出平衡反应。

运动再学习
运动再学习理论
•        正常成人所具备的各种功能活动是通过脑神经细胞发育过程中的不断学习所获取的，各种功能活动的模式都储存在脑细胞内而留下了活动记忆痕迹，这种痕迹的储存也是通过长期反复的学习而被保留，只有通过反复的运动学习才不被遗忘。
运动再学习指导思想
运动再学习的特点
•        早期主动性
•        科学性
•        针对性：针对问题训练
•        实用性：作业、ADL
•        全面性：家庭参与、环境  
运动再学习（功能恢复全面）
•        上肢功能
•        口面部功能
•        床边坐起
•        坐位平衡
•        坐站转换
•        站立平衡
•        行走
运动再学习技术
•        步骤1
–        分析作业
–        观察、比较、分析  
•        步骤2
–        练习丧失的成分
–        解释、指示、练习+语言
–        视觉反馈+手法指导
运动再学习技术
•        步骤3
–        练习作业
–        解释、指示、练习+语言
–        视觉反馈+手法指导
–        再评定、鼓励灵活性
•        步骤4
–        训练的转移
–        转向ADL、坚持练习、自我监督、创造环境
–        他人参与
站起与坐下 ：基本成分分析
        站起动作的基本成份是
                -        足的放置
                -        屈髋、伸展颈部和脊柱使躯干前倾
                -        双膝前移
                -        伸展髋和膝完成站立
        坐下的基本成份是
                -        屈髋和伸展颈部和脊柱使躯干前倾
                -        双膝前移
                -        屈膝


站起与坐下：障碍
•        站起时主要由健腿负重

•        重心不能充分前移，如肩不能前移过足，膝不能前移，过早伸髋、伸膝等

•        用躯干和头的屈曲代替屈髋、躯干前倾及膝前移，并用上肢[根据相关法规进行屏蔽]其向后倾倒的倾向

站起和坐下的分析
站起与坐下：练习
•                缺失成分练习：躯干在髋部前倾伴膝前移
•                练习站起       
•                练习坐下       
•                增加难度：如从不同的物体表面，如：椅        子、沙发、床等站起，从一侧站起，握物        站起，交谈中站起，以适应日常生活的需        要
•                注意练习的连续性
•                利用接近日常生活的环境来训练患者
                                训练躯干前倾




站起

神经发育疗法共同点
•        治疗对象
–        神经系统为重点对象
•        治疗原理
–        按照个体发育的正常顺序
–        通过对外周(躯干和肢体)的良性**，抑制异常的病理反射和病理运动模式
–        引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式
神经发育疗法共同点
•        治疗目的
–        把治疗与功能活动特别是日常生活活动(ADL)结合起来
–        在治疗环境中学习动作
–        在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作
神经发育疗法共同点
•        治疗顺序
–        按照头-尾，近端－远端的顺序
–        强调
•        先作等长练习（如保持静态姿势），后作等张练习（如在某一姿势上作运动）
•        先练习离心性控制（如离开姿势的运动），再练习向心性控制（如向着姿势的运动）
•        先掌握对称性运动模式，后掌握不对称性运动模式
神经发育疗法的共同点
•        治疗方法
–        应用多种感觉**
•        躯体、语言、视觉等
•        工作方式
–        早期、综合治疗
–        各相关专业配合
•        PT、OT、ST、P & O
•        中医（中药、针灸、手法）
•        心理治疗以及社会工作者
•        等等
–        病人及其家属的主动参与
几种促进技术特点比较
问  题
•        如何应用神经肌肉促进技术治疗右上肢伸肌无力？
•        如何应用神经肌肉促进技术治疗右下肢伸肌痉挛？
兴奋性的促进手法（右上肢伸肌）
抑制性促进手法举例（右下肢伸肌）

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