肠克罗恩病的诊断与治疗

天***8

肠克罗恩病的诊断与治疗
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                                                                小肠CD的诊断

       克罗恩病（CD）可侵犯消化道任何部位，甚至消化道以外器官也可累及，但好发部位为末端回肠和回盲部。单纯小肠病变占30%～40%，小肠合并大肠病变占40%～55%，单纯结肠病变占15%～25%。其病理学改变包括活动性及慢性炎症性病变，活动期病变特征为口疮样溃疡形成及其邻近部位呈“卵石征”改变；慢性炎症期表现为透壁性炎症及淋巴样聚集，并可形成肉芽肿、假息肉与桥形成、裂隙、脓肿及瘘管性管道等；消退期可因纤维化导致肠腔狭窄。不同病期病变可先后发生，相互交叉与重叠，但均呈阶段性分布。

        不同患者之间，在疾病表现、行为及治疗反应等方面存在很大差异，临床表现具有多样性与可变性，并与病变部位密切相关。

       小肠CD的诊断除依据患者的临床表现外，放射影像学检查和消化内镜检查是其重要的诊断手段。小肠气钡双重造影可发现较小病变，且安全、无创伤。胶囊内镜是一项无创伤性检查，患者无痛苦，可观察全小肠。最大局限性在于缺乏统一的诊断标准，无法进行活检和介入治疗，并且可能因潜在的肠道狭窄而发生胶囊滞留，发生率为1%～13%。双气囊小肠镜检查（DBE）是一项新的内镜检查技术，可以清晰观察整个小肠全貌，并能进行活组织检查和内镜下介入治疗。

小肠CD的药物治疗

       活动性病变 （1）肾上腺糖皮质类固醇（激素）：**及布**（budesonide）诱导缓解轻、中度活动性回肠或回结肠CD的疗效均明显优于安慰剂、水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）或美沙拉嗪（5-ASA）。（2）抗肿瘤坏死因子（TNF）-α单克隆抗体（单抗）：一般被保留用于治疗病情更重，或对激素治疗无效的患者（包括瘘管患者），其中英夫利昔（infliximab，IFX）单次静脉输注5mg/kg，有效率可达58%；如于0、2、6周时各静脉注射1次，治疗应答率可达65%，而安慰剂组仅17%；最近欧美对完全人源化的TNF-α单抗（adalimumab）进行了Classic-1试验，取得较好疗效。IFX单抗为主的逐步降级（TD）方案[0，2，6周时5mg/kg，并合用硫唑嘌呤（AZA）2～2.5mg/（kg·d）]，与逐步升级（SU）方案[先由激素治疗开始，根据疗效逐步换用激素加免疫抑制剂AZA或甲氨蝶呤（MTX），再升级用IFX单抗]相比，前者在半年与1年时的缓解情况优于后者；2年时TD疗法缓解率为40%，而SU方案仅14%；TD疗法在开始2周时即有40%患者可逐步停用激素，而SU疗法需18周；TD疗法可使73%回结肠病变患者完全愈合，88%患者部分愈合；而SU疗法分别为30%和47%。（3）6-巯基嘌呤（6-MP）或AZA：可用于第一线药物（**或布**）治疗后，不能获得完全缓解者。（4）甲氨蝶呤：可用于6-MP/AZA无效或不适应者。

        上述几种免疫抑制剂起效速度不同，由快至慢依次为英夫利昔（1～2W），MTX（4～6W）及6-MP或AZA（4～8W）。

       缓解期病变  （1）6-MP与AZA是使小肠CD患者长期维持症状缓解的标志性药物，但使用时需常规进行毒性监测。6-MP（50mg/d，共2年）预防手术后复发（无论临床或内镜表现）明显优于安慰剂组。（2）荟萃分析表明，5-ASA与奥柳氮维持缓解的疗效并不优于安慰剂，不宜用于CD的维持疗法。（3）激素制剂：可长期使用而无不良反应的剂量，对CD维持缓解无效，但布**（6mg/d）连用6个月可使药物诱导缓解后患者的复发时间延长，但1年后可能仍无效。（4）甲哨唑：对手术后患者维持缓解是否有效尚不肯定。（5）MTX：维持缓解治疗（观察40周时）效果明显优于安慰剂。（6）英夫利西：于0、2、6周输注5mg/kg有效后，每8周输注1次治疗，有25%患者可长期（54周）维持缓解，可有更多的瘘管患者愈合。
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国****织

我是新来的

f****g

6-MP与AZA预防手术后复发肯定是有效的，问题是病人依从性差，长期服药难。