结肠癌肝转移。请教治疗方案，手术意义？

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患者，女性，57岁，2年前做右半结肠 C期根治，病检结果示高中分化腺癌，术后FI方案化疗六次，现患者一周前突感右上腹痛痛，深呼吸时疼痛加重，近日食欲减退，查体精神尚可，营养良，无黄疸，腹软，肝脾未触及，右上腹压痛，肝区叩痛，腹盆腔未触及异常包块，移浊（-）。辅检B超示右肝前叶占位；增强CT示肝内多发低密度病灶，以右肝为主；PET示肝脏内显像剂分布不均，肝右叶见8.4cm*8.0cm*1.0cm的巨块状显像剂异常浓聚区，该区内显像剂浓聚程度不一致，其平均T/NT=4.04其余肝组织显像剂分布均匀，余组织正常显影；CEA:85.53ng/ml,，ALT:27.3U/L，AST:43.8U/L,GGT:89.9U/L,TP:83.6g/l,ALB:40.7g/l,GLO:42.9g/l,A/G:0.95。该如何选择治疗方案？手术，介入，化疗

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治疗方案包括：
             1、经皮选择性肝脏动脉栓塞术
             2、植入式灌注泵肝动脉化疗
             3、植入式灌注泵门静脉化疗
             4、热-化疗方法
             5、导向治疗
             6、放射、免疫、生物治疗
             7、射频
             8、冷冻
     新辅助化疗：FOL**（乐沙定＋5－Fu＋叶酸）如技术上可行，有治愈可能，行二期切除。如技术不可行或效果差，再行其他姑息治疗。

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附上述病例腹部CT

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介入姑息治疗

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结直肠癌肝转移的治疗是一个热门问题，先做介绍：


对于结直肠癌肝转移的治疗，多数学者都采取积极态度。有些学者认为结直肠癌术后6个月内出现的肝转移也为同时性肝转移，因为根据转移癌细胞的倍增时间计算，这些术后才发现的转移瘤实际在一期手术时就已经存在。目前结直肠癌并同时性肝转移的治疗方法主要有手术切除、射频消融、冷冻治疗、肝动脉插管化疗、介入治疗等。其中肝转移瘤手术切除是治疗结直肠癌肝转移的金标准[3]。早期发现并切除肝转移灶是目前改善生存率的关键。结直肠癌确诊时，约有15~25%已经出现了肝转移，而治疗后约50％～70％结直肠癌肝转移患者同期肝切除后会出现复发，复发多数仍发生在肝。
大多人认为：⑴患者一般情况较好，心肝肺肾功能正常；⑵原发病灶已根治切除；⑶转移瘤局限于肝脏的某一叶或肝段单发或三个以上内结节，无全身其它部位或腹腔内转移者；⑷无技术上困难；均应积极行癌肿局部切除。当然，对行切除肝转移灶的病例应有选择，对于手术难度较大如肝门区有转移灶的病例或切除后可能导致术后肝功能衰竭的巨大转移灶病例应放弃行肝转移灶切除。

手术指征：
        原发灶必须已被控制（切除或根治）；
        肝外无其它转移病变
（包括肝门静脉周围淋巴结）
        无肝手术禁忌症
        其他因素如数目、一叶或二叶、同时或异时、原发病变分期、年龄等供手术选择时参考，并非绝对禁忌。
手术方式和范围
        主要根据病灶部位、数目和分布而定，一般以不规则的楔形切除、肝段切除或肝叶切除为多。
        切除边缘应与肿瘤距离≥1cm
        伴有肝硬化时，肝切除量不宜超过50％
影响疗效的因素
1.        肝转移灶和肝脏情况2.        原发灶生物学特性
3.        临床上一般的危险因素
①        肝转移分期：Petrelli分期     
②        转移灶数目：≤3个  较好
                         ≥4个  较差
      孤立性肝转移切除术后5年生存率可达20-40%
③肝转移出现时间：  发灶切除后      越迟出现，预后越好
④手术方式和切缘：
      手术方式不影响预后，只要有足够的切缘(≥1cm)
⑤原发灶生物学特性
      分化差或已有淋巴结转移者预后较差，但非绝对
⑥年龄：     70岁以上是危险因素，主要是伴发病多，合并症发生率高
⑦血CEA： 术前异常升高者预后差
⑧辅助治疗：肝动脉结扎   肝动脉灌注化疗    肝动脉栓塞化疗        全身化疗

新策略—减瘤化疗联合二期手术：
近年使用新的化疗方案使原来不能切除的肝转移灶缩小，变为可切除（二期手术）。
        应用CF/5Fu + 乐沙定时辰化疗，即Oxaliplatin 25mg/m2/天，下午输注；CF 300mg/m2/天和5-Fu 700～1200mg/m2/天于凌晨持续输注连续4～5天，休息2～3周重复。

而对于不能接受再次手术的患者，可行介入肝动脉栓塞化疗或瘤体内无水酒精注射等治疗。肝区域灌注化疗 :   FuDR 、MMC、DDP、5-Fu、BCNU.化疗栓塞 :病灶内化疗,化疗药物：DDP+肾上腺素注射，有效率90% ,加赋形剂以防抗癌药物过早扩散到正常组织
全身化疗 :  CF/5Fu  Lev/5Fu ,    新药新方案: L-OHP+CF/5FU           CPT-11+CF/5FU     L-OHP+Xeloda


结直肠癌肝转移很常见。 结直肠癌肝转移自然生存期短，预后差。以手术治疗效果最好，特别是孤立性或数目＜3个者，手术切除后5年生存率可达30%。非手术治疗也有相当效果，可以延长生存，提高生活质量。

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现在我们复习一下病例：
1.女性，57岁，
2.2年前做右半结肠 C期根治，
3.病检结果示高中分化腺癌，
4.术后FI方案化疗六次，
5.患者有右上腹痛痛，食欲减退症状
6.查体精神尚可，营养良，无黄疸，腹软，肝脾未触及，右上腹压痛，肝区叩痛，腹盆腔未触及异常包块，移浊（-）。
7.辅检B超示右肝前叶占位；增强CT示肝内多发低密度病灶，以右肝为主；PET示肝脏内显像剂分布不均，肝右叶见8.4cm*8.0cm*1.0cm的巨块状显像剂异常浓聚区，该区内显像剂浓聚程度不一致，其平均T/NT=4.04其余肝组织显像剂分布均匀，余组织正常显影；
8.CEA:85.53ng/ml,，ALT:27.3U/L，AST:43.8U/L,GGT:89.9U/L,TP:83.6g/l,ALB:40.7g/l,GLO:42.9g/l,A/G:0.95。



血清CA125、CA19-9和CEA的联合检测有利于大肠癌的早期诊断,也可作为大肠癌治疗药物疗效评价的重要依据. 三项联合检查在Duke’s C+D期大肠癌敏感度为80%，准确度为90%因此，大多人认为CA125、CA19?9、CEA三项联合检查在Duke’s C、D期病人价值较高。



碱性磷酸酶(ALP)、胆红素：肝功能试验，用于肝功能总体评价以作为预后分析依据。


免疫组化？——ER，PR, C-erbB-2/neu, PCNA 对术后的治疗，放化疗均有一定的指导作用。


现在我们结合病例和上面提到的手术指征、预后估计等，对病人进行评估：
1.        原发灶必须已被控制（切除或根治）；
2.        肝外无其它转移病变？ （包括肝门静脉周围淋巴结） ？根据楼猪没有提到的，先假定肝外无。
3.        无肝手术禁忌症
4.            原发灶生物学特性：高中分化腺癌，
肝转移灶和肝脏情况
①        肝转移分期：Petrelli分期  处于　Ⅱ～Ⅲ0   E(-)   S(＋)   疗效不好
②        转移灶数目          ≥4个  较差
③肝转移出现时间：  发灶切除后      越迟出现，预后越好：２年后才发现：病人是否没有定期检查？
⑥年龄：   ６０岁以下
⑦血CEA： 中度升高


可以说，这个病人从一般情况，手术，肿瘤恶性度，肝脏情况，来看，都是不错的，但是问题就在于转移的出现呈现多发、面积较大。手术能否切除？从ct看，右后叶几乎都被侵占甚至达尾状叶，面积几达50%，但是其它叶基本还可，肝门未见淋巴结肿大，所以切除还是有可能的。

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基于以上各点，本人认为，可以采用降期、2期手术的方法，应用化疗应该遵从疗程短、起效快，同时注意密切观察检测各项指标，6~8周内争取手术，术后根据手术及病人情况可以再采用其他辅助治疗预防转移瘤的再次复发。


以上只代表本人愚见，错漏之处还请前辈们批评指正！！！[/color]

[ 本帖最后由 junfee 于 2008-8-22 13:45 编辑 ]

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结肠癌肝转移主张手术切除，该病人可行新辅助化疗后手术治疗