肺心病合并全心衰竭，如何治疗？

大*凯

我是一名基层医院的医生，目前接受了一名肺心病合并全心衰竭的患者

患者女，46岁，以胸闷，气短一年，加重一个星期收入院。该患者曾于半年前于我医院治疗，当时大量腹水，全身浮肿，肝大，肋下5厘米，给予对证治疗后症状缓解，由于经济原因出院。近半年症状时好时坏，未老就诊，此次来我远时查体：T；36.5度 P72次/分 R 27次/分 BP 100/60MMGH口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓呼吸运动度减弱，双肺听诊呼吸粗，满布干湿性啰音，心音低钝，心律72次/分，在二尖瓣听诊区可闻及3/6级以上收缩期吹风样杂音，腹部略微膨隆，腹式呼吸，肝颈静脉回流征阳性，肝大肋下5.0CM，脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
入院后给予速尿40MG日一次静推，甲强龙40MG日次静推，铃兰欣2.0日两次静点，异舒吉20MG+KCL 1.0 MGSO4 2.5+多巴安40MG静点，症状有所缓解，辅助检查回报：ECG：肺性P波 前间壁T波倒置。离子：K 3.18 NA 129.31 CL 87.71
CA 1.89。
患者于前日突发呼吸困难，口唇重度发绀，不能平卧，消化系统症状加重，恶心呕吐，胃区疼痛。
更改治疗计划：5%GS 500ml+硝普钠50mg+多巴胺60mg+多巴酚丁胺20mg+KCL2.0+MGSO4 2.5（每6小时交替24小时持续静点，8滴/分）。抗生素改为头孢匹胺纳2.0BID静点，5%GS250ml +可拉明4支+洛贝林2支+氨茶碱0.25 静点（12滴/分）。昨天静点后症状缓解明显，消化道症状减轻，腹部触诊较前硬度减轻，颈静脉充盈程度较前减轻。故停止使用硝普钠。今天凌晨5点突发呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，出现呕吐。给予5%GS100ml+氨茶碱0.25静点，甲强龙40mg静推。

目前患者症状较前加重，请问各位教授，主任你们有何好办法能纠正这样病人的心衰和呼吸衰竭（只能是印象诊断，我医院无血气分析系统）和她已经出现体循环淤血和消化道症状？

谢谢各位帮忙！

中****0

一、急性加重期

　　积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。

　　（一）控制感染 　参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数；院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。

　　（二）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留

     （三）控制心力衰竭 　肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，浮肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。

　　1、利尿剂  有减少血容量减轻右心负荷，消除浮肿的作用。原则上宜选用作用轻，小剂量的利尿剂。如氢**25mg，1－3次／日；尿量多时需加用10％氯化钾10ml，3次／日或用保钾利尿剂，如氨苯蝶啶50－100mg ，1－3次／日。重度而急需行利尿的病人可用**（furosemide）20mg肌注或口服。利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。

　　2．强心剂  肺心病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与处理一般心力衰竭有所不同。强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1／2或2／3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂，如毒毛花甙k 0.125-0.25mg，或毛花甙C 0.2-0.4mg加于是10％葡萄糖液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧，防止低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心律增快，故不宜以心律作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭病人；②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；③出现急性左心衰竭者。

　　3．血管扩张剂的应用 　血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不象治疗其他心脏病那样效果明显。具体药物和方法可参阅第三篇第二章。血管扩张剂对降低肺动脉压力仍有不同看法。因为目前还没有对肺动脉具有选择性的药物应用于临床。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性使心律增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用。因而限制了一般血管扩张剂在肺心病的临床应用。有研究认为钙离子拮抗剂、中药川芎嗪等有一定降低肺动脉压效果而无副作用，长期应用的疗效还在研究中。

　　（四）控制心律失常 　一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物，详见第三篇第三章《心律失常》。

　　（五）加强护理工作  本病多急重、反复发作，多次住院，造成病人及家属思想、精神上和经济上的极大负担，加强心理护理，提高病人对治疗的信心，配合医疗十分重要。同时又因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排除呼吸分泌物是改善通气功能的一项有效措施。


二、缓解期

　　原则上是采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。

h****0

抄书谁都会，关键是怎么样解决问题

4****n

1、可考虑无创通气，改善缺氧状况，减少呼吸做功
2、注意电解质平衡和营养支持
3、注意输液速度
4、静脉缓慢用速尿静滴
5、可考虑应用参脉注射液、心先胺
6、注意血象和血气
7、化痰，保持呼吸道通畅

鲁*辉

患者为肺心并全心衰，可能合并呼衰。
治疗上：1强心：西地兰0.2毫克 ，注意一定要小剂量。2利尿：速尿  注意电解质的情况。 3扩血管：可以试用酚妥拉明。4  支气管扩张剂：氨茶碱   5  氧疗  
    患者凌晨5点突发呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，出现呕吐。其症状似急性左心衰，:victory: 但我考虑是否有肺栓塞的可能，这还需详细结合病史。若存在肺栓塞则可应用溶栓或抗凝剂。

4****n

消化道症状应该是 体循环淤血的症状之一。如果患者存活，请楼主继续写下去

大*凯

感谢大家对我的患者的关心，目前患者依然在静点硝普钠，症状今天一天11个小时症状比较平稳，未在有不适的主诉，我现在想请问各位，如果，将硝普钠停掉之后为了患者其症状可以用什么类的药物代替呢？她现在的肾功能已经出现变化：CO2结合绿3.81 尿素和尿酸都超出正常值范围，是静点硝普钠造成的还是她自身肾功能出现问题了？现在关键是我们没有血气分析设备无法检测她的血气情况？希望各位能在提宝贵意见！谢谢

f**斗

1绝对卧床休息，吸氧
2限制na摄入，饮水量应限制在1000一下
3硝酸异山梨酯+肼苯肽嗪小剂量开始
4口服卡托普利

4****n

血压多少了

大*凯

请问胺茶碱能否长期使用？

大*凯

谢谢你的关心

4****n

心衰纠正后，肾功还能恢复，是肾前性可能大

4****n

一边补，一边利，一定要把水肿解除

大*凯

还有个问题想问问大家，单硝酸异山梨脂+肼苯达嗪联合使用可以降低CHF的死亡率，请问现在患者的血压基本维持在100/60MMHG的情况是否可以使用？

z****4

1.首先应该明确有无左心功能衰竭，及肺内罗音情况，。如果存在左心衰，我们可以放心的利尿；如果无左心衰，肺内以湿啰音为主可利尿，以干罗音为主宜补液，根据情况而定。一定要促进肺内痰液排出。
2.患者存在低钾低氯性碱中毒，病情危重，应予予纠正并慎重利尿，交待病情。
3.改善通气功能，加强排痰和抗炎，控制液体入量；如肺内炎症控制而顽固性右心衰可适当利尿和强心、扩管。
4.一般低钾低氯低钠与过度利尿及进食不良有关，应预防性治疗，一旦出现不易纠正；根据电解质紊乱及病情，该患者存活希望很小，请一定要交待病情。
                                           本人愚见，请参考！

[ 本帖最后由 zlg1124 于 2008-7-23 20:25 编辑 ]

鲁*辉

多脏器衰竭也可造成肾功能紊乱，建议停用损伤肾功的药物，针对尿素等升高，应适当以利尿为主，保钾排钾药共用，但一定要监测电解质。
胺茶碱每日最大量不超过1克，最好监测血药浓度。:victory: 可以配合B-受体激动剂，也可应用糖皮质激素。
现在病人情况如何？

f**斗

硝普钠长期大量应用，对机体会导致甲低，代谢性酸中毒
当病情稳定应撤换下来。硝酸异山梨酯可以。也可以是西地兰
单硝酸异山梨脂+肼苯达嗪联合使用可以降低CHF的死亡率，请问现在患者的血压基本维持在100/60MMHG的情况是否可以使用？我认为可以。

大*凯

今天患者于昨天晚上8点45开始静点了第三批次的硝普钠,于今天凌晨3点停药,停药后无不适的主诉,但是今天早上测量血压的时候出现了血压95/70,心律102次/分的情况,给予应用了0.2的西地蓝,由于今天下夜班,病情关注不够,明天在继续,请各位在提宝贵意见

4****n

病人一般情况如何？出入量如何？浮肿消退没有？电解质紊乱纠正的如何了

l****2

给楼主提个建议,若不对,请包含.这个病人的肺心病诊断依据是什么?慢性相关病史,相关查体和实验室检查,彩超有吗.该例的原发疾病会不会是风湿性心脏病或者心肌病或者先心病