修复科知情同意书

y****3

以下是我总结的口腔修复患者知情同意书，发表上来的目的是供大家参考，并请各位同人看看有没有什么晚辈没有注意到的内容，请帮忙回帖修改为谢！
XXX口腔诊所修复知情同意书

本人＿＿＿＿＿＿同意在孙红平口腔诊所接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：
一、       修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
二、       做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。
三、       在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现已上情况我会配合医生完成治疗。
四、       在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
五、       修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。
六、       我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
七、       修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。                                                                  
八、       通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。
九、       在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。
十、       我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。
十一、           其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
在和＿＿＿＿＿＿医生交流完后，我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条。同意XXX口腔诊所为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。


患者：＿＿＿＿＿＿        日期：＿＿＿＿＿＿  

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[ 本帖最后由 yql123 于 2008-7-14 13:38 编辑 ]

豆*玲

挺好，值得我们学习

l****5

:victory: 不错不错,可以参考

伢*

很不错！收藏！:lol: :lol: :P

d****a

不错不错

f****9

学习了

c****2

确实不错，建议所有口腔行业都弄这东西给患者签字，一家两家不行，中国人就这样，冒头的就要挨打，都冒头，那就叫合理