方丝弓技术中颌间牵引的应用

俺****7

方丝弓技术中颌间牵引的应用
一、最早使用颌间牵引的是美国Henry Baer.20世纪初期被广泛应用。在当时Ⅱ类，Ⅲ类颌间牵引，不是为了引导或抑制颌骨向前的生长发育，而主要用于移动牙齿。
二、动物实验研究颌间牵引有：
　　1)促进颌骨的生长。
　　2)抑制颌骨的生长。
　　3)有效地移动牙齿。
三、两个主要作用：
　　1)调整上下颌牙列，改变颌位，建立正常的牙合关系。
　　2)移动牙齿，从水平方向上，矫正前突，反颌及中线偏差。
四、共同的不良作用：
　　牙齿的过度伸长。（注：下颌的垂直向位置取决于下颌升支的垂直生长和磨牙的萌出）
磨牙的生长大于下颌升支的生长，则下颌向下向后旋转，有利于Ⅲ类错颌，不利于Ⅱ类。
五、Ⅱ类牵引的应用：
　　1）牵引时机：
　　　　a。在上、下颌放置完成弓丝（0..17x0.025英寸不锈钢丝），一个月之后进行，并是在咬合打开的条件下。
　　　原因：此时已经建立了适当的转矩，并用粗丝保持稳定，牵引产生的力，不会导致不必要的上前牙内收或下前牙前移。
　　　　b。特殊情况：拔牙病历如果希望下颌前牙内收，就必须前移下颌磨牙间隙，这时，可在完成弓丝放置之前进行Ⅱ类牵引来“消耗支抗”。
　　2）适应症：
　　上颌牙前突，下颌后退的Ⅱ类错颌一般都必须进行Ⅱ类牵引。
　　3）弹力圈所持的位置：
　　方丝弓技术：为上颌侧切牙远中到第一磨牙之间。
　　亚历山大技术：为上颌侧切牙到第二磨牙。
　　比较：Ⅱ类牵引会产生两个分力，一个为水平力，一个为垂直力，垂直分力是抵抗打开咬合之力，所以最大的水平分力和最小的垂直向分力才是有利的，以此，我们可以看出，后者能取得较大的水平分力。
　　4）力值的使用。
　　a。根据移动牙的大小、数目、支抗强弱等因素进行选择。
　　b。上颌侧切牙到第一磨牙距离为橡皮圈直径的三倍，力值为980.6N/每侧，24h代用，高角患者，减少至490.3-686.4N/每侧，只晚间代用。
　　c。充分估计矫治器的各种摩擦阻力。如弓丝结扎较松又比槽沟细时，仅用轻的力量。如弓丝结扎较紧，且使用方丝，尺寸恰好与沟槽相吻合时，牵引力应大些，每个牙至少用50g的力值，一侧6个牙作为一组支抗单位，若移动牙齿总共需要300g的力值。
　　临床上方丝弓颌间牵引，有时效果不明显，主要原因跟使用力值大小有关。
　　5.Ⅱ类牵引的主要特征：
　　a。直接作用于上、下颌的轻力，能够抑制上颌骨生长，**下颌骨生长。
　　b。治疗早期使用，会出现上前牙转矩丧失的副作用。
　　c。下颌磨牙的伸长。
　　d。下切牙前移很常见，尤其是在使用低硬度弓丝的时候。
　　e。牙合平面的倾斜。
　　6.Ⅱ类牵引的应用所要注意的问题。
　　1>高角病人：a。会升高下颌磨牙。
         b。加大下颌后旋转（下颌平面角高度的增加，导致高角病人的加重）
　　解决办法：a。用口外弓必须注意不能升高上颌磨牙。
　　　　　　　b。用水平或高位牵引力，以防下颌后旋转。
　　　　　　　c。Ⅱ类牵引，下颌牵引部位应在下颌第二磨牙（未萌出除外），减小垂直向分力。
　　　　　　　d。加头帽、颏兜进行垂直牵引，以对抗上颌牙的伸长。
　　2>深覆颌患者：打开咬合之前牵引，会使覆颌加深。
　　解决办法：打开咬合。
　　3>有些牙性Ⅱ类错颌，不能进行Ⅱ类牵引。如下切牙切牙唇向倾斜，不能再向前移时！
  7.Ⅱ类牵引的不良作用及其预防：
　　1>拉长上切牙过多：
　　　以上切牙切缘与上唇线的关系为标准，超过一定距离（2mm）将影响美观（临床病人抱怨前牙前突，但实际上主要问题是牙齿过度伸长所致）
　　预防方法：a。减小垂直向分力。
　　　　　　　b。用口外装置进行对抗。如高位J钩牵引。
　　2＞可使下后牙伸长：
　　　　虽有利于打开咬合，但也能产生前牙开牙合的不良作用，尤其是治疗初期病人前牙覆牙合浅或有开牙合趋向者。
　　　预防方法：舌弓。
　　3＞如支抗控制不好，可使下前牙唇倾，或拥挤不齐。
　　　预防方法：可以在下颌前牙段给弓丝加弯10度左右的负转矩。（下颌可用较粗的弓丝）
六、Ⅲ类牵引的应用：（80%－90%）的人用Ⅱ类牵引，仅有5%－10%的人用Ⅲ类牵引。
　　1）牵引时机：通常在治疗早期进行。
　　2）目的：前移上牙列或内收下牙列。
　　3）两个常见的适应症：
　　　a。前牙反颌：（常伴有Ⅲ类磨牙关系）
　　　b。下牙列拥挤的非拔牙病例，不希望通过下切牙前移解除拥挤，间隙由后牙列提供（不一定为Ⅲ类关系）
　　4）弓丝的选择：
　　　开始早期上牙弓放置的是粗的稳定弓丝，而下牙弓则是很柔软的弓丝。（以上颌为支抗，移动下颌骨及下颌牙齿）
　　5）注意事项：
　　　a.弹力圈挂法。
　　　　Ⅲ类弹力牵引用橡皮圈挂于双侧上颌第一磨牙与同侧下颌牙侧切牙，因为16岁以前，上颌第二恒磨牙通常还没有完全萌出。
　　　b。Ⅲ类牵引的垂直向矢量大于Ⅱ类，且牵引又在早期，未放置粗弓丝时，易引起上磨牙和下切牙伸长，防止此情况，可配合使用高位牵引面弓。
七、颌间牵引应用时的注意原则：
　　1＞选择适当病例：
　　A。生长发育停止的病人应避免使用颌间牵引，（移动牙齿除外）
　　B。正处于生长发育期的短面型病人应节制性使用。
　　C。应用Ⅱ类颌间牵引应限于病人有正常唇长，而没有过多暴露上颌切牙。
八、限制应用颌间牵引的时间：
　　应用时间越长，出现副作用的机会越多，应用时间的长短取决于患者的生长发育状态和不良作用的类型。
九、其它形式的颌间牵引：
　　如，改正后牙反牙合的交互牵引，改正前牙中线的上、下斜行牵引，纠正前牙开牙合的垂直牵引，以及矫治后期咬合调整的后牙垂直或斜行牵引等。
　　1）交互牵引：用于纠正后牙的跨牙合，但可使牙伸长，后牙反牙合最好用横向的弹簧或扩弓簧。
　　2）斜行牵引：改正上下前牙的中线偏斜也可使牙伸长，以上颌上线更重要。
　　3）垂直牵引: 改正前牙的开牙合，牙齿拉长移动，病人是否允许牙齿的拉长，应考虑两方面的因素：
　　　　A。治疗后的美观效果如何。B。治疗后的稳定性如何。
　　　　1＞垂直牵引时，最大限度的发挥牵引作用，有选择性地移动上颌或下颌牙齿，要根据需要选择和组合上下颌的弓丝，以利达到较好的效果，如弓丝的粗细上考虑。
　　　　2＞正颌外科之前应避免用于开牙合，一旦中断，其反弹作用而使开牙合加重。
　　　　3＞术后垂直牵引有两个重要目的。
　　　　A。克服复发趋势，移动颌骨进入上下颌牙齿的最大牙尖交错位。
　　　　B。是带动牙齿的移动和牙合的调整。
　　　　4＞术前病人有开始趋向者，术中，术后，以维护前牙的覆盖覆牙合关系。
　　　在引导牙齿建立良好咬合的颌间牵引中应该注意以下几点：
　　1）只有当上、下颌的牙齿基本达到正确位置。咬合基本改正才能施行牵引此种牵引不能用于牙齿的大量移动。
　　2）经常采用的方法是在尖牙的远中切断弓丝，前牙部分的弓丝保留，维持排列的效果，后部牙去除弓丝，上、下颌后牙根据情况垂直牵引或斜行牵引。
　　3）治疗后期，需要细的圆丝来换粗丝的方法，否则牙齿无法调整。
　　4）牵引的力量大小，每个牙理想的力值为25－50g，牵引以3－4周即可达到目的。
如何预防颌间牵引的副作用?
(1)适当选择病例：到目前为止，控制副作用最重要的方法就是能预测出这些病例使用后将来不会出问题。停止生长发育的病人应避免使用颌间牵引(除非用于移动牙齿)；正处于生长发育期短面型的病人应节制性使用；应用Ⅱ类颌间牵引应限于病人有正常唇长而没有过多暴露上颌切牙。
(2)控制牵引的时间：人们应记住应用Ⅱ类或Ⅲ类颌间牵引的时间越长，出现副作用的机会就越多。应用时间的长短取决于病人生长发育的状态和出现不良作用的类型。即使一切都顺利，前牙内收3～4mm也可引起切牙的拉长，甚至咬合平面的旋转。不能无休止地、长时间地使用颌间牵引。同时在使用颌间牵引期间，适当限制其他内容的正畸治疗。
(3)在矫治器上使用适宜的力值：Ⅱ类牵引在Begg矫治技术中是治疗的重要步骤。Begg技术的特点之一是使用轻力，在颌间牵引过程中也应用轻力，每侧60g的力量较为适宜。Ⅱ类颌间牵引用在比较稳定的牙齿上，而不是用在要移动的牙齿上。虽然使用了轻力，下颌磨牙和上颌切牙也有牵引申长的副作用。如果使用比较大的力量，副作用就更加明显。
(4)方丝弓矫治技术中的颌间牵引：在方丝弓矫治技术中，使用Ⅱ类、Ⅲ类颌间牵引时，对弓丝是牢固结扎还是松弛结扎有不同的选择。使用比沟槽细的弓丝时，仅仅用轻的力量，如果使用方丝，且方丝的尺寸恰好与沟槽相吻合时，应该使用较重的牵引力。每个牙起码应该用50g的力值，一侧6个牙作为一组支抗单位，如果需要牙齿的移动，总共需要300g的力值。在临床上，方丝弓矫治技术颌间牵引效果不明显，主要原因是与使用的力值太小有关。